Pratiques exemplaires de soins fondées sur des données probantes pour le vertige positionnel paroxystique bénin

Le test Dix-Hallpike (DHT) et la manœuvre de repositionnement Canalith (CRM) sont utilisés pour diagnostiquer et traiter le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB). Les processus BPPV ont une base de preuves qui se situe au niveau des lignes directrices de pratique clinique. Le DHT est le test de référence pour le DHT et le CRM est soutenu par de nombreux essais contrôlés randomisés et revues systématiques.

Le problème est que les processus BPPV sont largement sous-utilisés.

Cette étude vise à accroître l'utilisation des processus BPPV dans un contexte d'urgence communautaire en mettant en œuvre une intervention éducative basée sur la théorie. L'unité de randomisation et la cible d'intervention est l'hôpital. Après une première période d'observation, les six hôpitaux communautaires subiront l'intervention en cinq vagues (les deux plus petits hôpitaux seront jumelés). La commande sera aléatoire. Il s'agit d'un projet de recherche en partenariat avec des médecins locaux engagés dans la mise en œuvre des meilleures pratiques.

Taille de l'échantillon

L'essai commencera par une période initiale sans intervention d'environ 4 mois, suivie d'une intervention échelonnée randomisée avec un nouvel hôpital entrant environ tous les 2 mois, finalisée par environ 4 mois après l'intervention, aboutira à un nombre approximativement équilibré de 867 visites sans intervention et 933 visites effectuées dans le cadre d'une (post) intervention. Ce calcul suppose le taux de visite moyen total prévu des patients de 100 patients par mois. Sur la base de nos études pilotes et de la littérature, nous nous attendons à ce que la procédure DHT ou CRM soit effectuée chez 5 % des patients avant l'intervention. Avec le nombre de visites prévu calculé ci-dessus, nous serons en mesure de détecter l'augmentation du taux de DHT ou de CRM de 9 % et plus avec une puissance de 90 % par un test bilatéral au niveau de signification de 5 %. Nous nous attendons à une différence beaucoup plus importante de 5 % contre 20 % des taux de DHT/CRM avant et après l'intervention, respectivement. Sous cette différence attendue, nous aurons la puissance supérieure à 99%. En fait, un taux de visite d'un ordre de grandeur inférieur de 10,4 patients par mois serait suffisant pour une puissance de 90 % sous la différence anticipée. Les réserves de puissance seront utilisées pour fournir plus de puissance pour affiner les modèles de régression mixte multivariée et les analyses secondaires associées.

Analyses de données

L'intervention est délivrée aux hôpitaux. L'intervention est une variable binaire à deux niveaux, pré-intervention (pas d'intervention), post-intervention (sous intervention).

L'analyse principale utilisera la régression logistique binaire et inclura des covariables pour l'hôpital, le mois (pour gérer les tendances séculaires) et l'intervention (voir ci-dessous). Pour un ensemble de nouvelles visites de patients, la variable aléatoire binaire DHT/CRM/orientation oui/non servira de réponse principale. Les visites de patients seront fournies avec des covariables au niveau du patient, de l'hôpital et du prestataire ainsi que la variable de temps calendaire modélisant la tendance séculaire, et la variable d'intervention oui/non mesurant si la visite a lieu sous intervention ou non. Pour tenir compte des caractéristiques non mesurées propres à l'hôpital et au fournisseur, les variables catégorielles de l'hôpital et du fournisseur seront incluses dans l'analyse. Étant donné que le nombre d'hôpitaux et de prestataires est beaucoup plus petit que le nombre de visites de patients, l'ajustement des effets de l'hôpital et du prestataire au moyen de variables catégorielles ne conduira pas à un biais. Des analyses secondaires exploreront des approches alternatives utilisant des modèles à effets aléatoires (gaussiens). Un test basé sur un modèle bilatéral pour la variable d'intervention sera utilisé pour tester l'hypothèse principale au seuil de signification de 5 %.

L'analyse secondaire (sécurité) résumera numériquement le taux d'AVC sur 90 jours - de manière cumulative et stratifiée pour les AVC diagnostiqués lors des visites index pour étourdissements et pour les AVC après la visite index (diagnostic retardé) chez les patients vus aux urgences avec et sans l'intervention. Cela devrait être très rare. L'intervention ne vise pas à améliorer le diagnostic d'AVC. Cependant, l'évaluation à la fois du taux de diagnostic d'AVC lors de la visite index et du taux de diagnostic retardé devrait permettre de déterminer les changements majeurs. Nous prévoyons que le taux de diagnostic d'AVC lors de la visite index sera d'environ 2 % et le taux de diagnostic retardé d'environ 1 %.