Evidenzbasierte Best-Care-Praxis bei gutartigem paroxysmalem Lagerungsschwindel

Der Dix-Hallpike-Test (DHT) und das Canalith-Repositionierungsmanöver (CRM) werden zur Diagnose und Behandlung des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPPV) eingesetzt. BPPV-Prozesse verfügen über eine Evidenzbasis, die dem Niveau der klinischen Praxisrichtlinien entspricht. Der DHT ist der Goldstandardtest für DHT und der CRM wird durch zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien und systematische Überprüfungen gestützt.

Das Problem besteht darin, dass BPPV-Prozesse erheblich nicht ausgelastet sind.

Diese Studie zielt darauf ab, den Einsatz von BPPV-Prozessen in einem kommunalen ED-Umfeld durch die Implementierung einer theoriebasierten pädagogischen Intervention zu erhöhen. Die Einheit der Randomisierung und das Ziel der Intervention ist das Krankenhaus. Nach einem ersten Beobachtungszeitraum werden die sechs Gemeinschaftskrankenhäuser in fünf Wellen der Intervention unterzogen (die beiden kleinsten Krankenhäuser werden gepaart). Die Reihenfolge wird randomisiert. Hierbei handelt es sich um ein partnerschaftliches Forschungsprojekt mit lokalen Ärzten, die sich an der Umsetzung bewährter Verfahren beteiligen.

Probengröße

Die Studie beginnt mit einem anfänglichen Zeitraum ohne Intervention von etwa vier Monaten, gefolgt von einer randomisierten gestaffelten Intervention, bei der etwa alle zwei Monate ein neues Krankenhaus hinzukommt. Die Studie wird etwa vier Monate nach der Intervention abgeschlossen und führt zu einer annähernd ausgeglichenen Anzahl von 867 Besuchen ohne Intervention und 933 Besuche im Rahmen einer (Post-)Intervention. Bei dieser Berechnung wird von einer durchschnittlichen erwarteten Gesamtbesuchsrate von 100 Patienten pro Monat ausgegangen. Basierend auf unseren Pilotstudien und der Literatur gehen wir davon aus, dass das DHT- oder CRM-Verfahren bei 5 % der Patienten vor dem Eingriff durchgeführt wird. Mit der oben berechneten erwarteten Anzahl von Besuchen werden wir in der Lage sein, die erhöhte DHT- oder CRM-Rate von 9 % und mehr mit einer Aussagekraft von 90 % durch einen zweiseitigen Test auf dem Signifikanzniveau von 5 % zu erkennen. Wir erwarten einen viel größeren Unterschied von 5 % bzw. 20 % der DHT/CRM-Raten vor bzw. nach der Intervention. Unter diesem erwarteten Unterschied werden wir eine Leistung von über 99 % haben. Tatsächlich würde eine um eine Größenordnung geringere Besuchsrate von 10,4 Patienten pro Monat für eine Leistung von 90 % unter dem erwarteten Unterschied ausreichen. Die Leistungsreserven werden genutzt, um mehr Leistung für die Feinabstimmung der multivariaten gemischten Regressionsmodelle und der damit verbundenen Sekundäranalysen bereitzustellen.

Datenanalysen

Der Eingriff wird an Krankenhäuser geliefert. Intervention ist eine binäre Variable mit zwei Ebenen: vor der Intervention (keine Intervention) und nach der Intervention (unter Intervention).

Die primäre Analyse wird eine binäre logistische Regression verwenden und Kovariaten für Krankenhaus, Monat (um säkulare Trends zu berücksichtigen) und Intervention (siehe unten) umfassen. Für eine Reihe neuer Patientenbesuche dient die binäre Zufallsvariable DHT/CRM/Überweisung ja/nein als primäre Antwort. Bei Patientenbesuchen werden Kovariaten auf Patienten-, Krankenhaus- und Anbieterebene sowie die Kalenderzeitvariable, die den säkularen Trend modelliert, und die Interventionsvariable Ja/Nein gemessen, ob der Besuch unter Intervention stattfindet oder nicht. Um krankenhaus- und anbieterspezifische, nicht gemessene Merkmale zu berücksichtigen, werden kategoriale Variablen des Krankenhauses und des Anbieters in die Analyse einbezogen. Aufgrund der Tatsache, dass die Zahl der Krankenhäuser und Leistungserbringer viel kleiner ist als die Zahl der Patientenbesuche, führt die Bereinigung um Krankenhaus- und Leistungserbringereffekte mithilfe kategorialer Variablen nicht zu einer Verzerrung. Sekundäranalysen werden alternative Ansätze unter Verwendung von Zufallseffektmodellen (Gauß-Modellen) untersuchen. Ein zweiseitiger modellbasierter Test für die Interventionsvariable wird verwendet, um die Primärhypothese auf dem Signifikanzniveau von 5 % zu testen.

Die Sekundäranalyse (Sicherheit) fasst die 90-Tage-Schlaganfallrate numerisch zusammen – kumulativ und stratifiziert für Schlaganfälle, die bei den Index-Schwindelbesuchen diagnostiziert wurden, und für Schlaganfälle nach dem Indexbesuch (verzögerte Diagnose) bei Patienten, die in Notaufnahmen mit und ohne Intervention gesehen wurden. Es wird erwartet, dass dies sehr selten vorkommt. Die Intervention zielt nicht auf eine Verbesserung der Schlaganfalldiagnose ab. Allerdings sollte die Auswertung sowohl der Schlaganfall-Diagnoserate bei Indexbesuchen als auch der Rate verzögerter Diagnosen die Feststellung größerer Veränderungen ermöglichen. Wir gehen davon aus, dass die Rate der Schlaganfalldiagnosen bei Indexbesuchen etwa 2 % und die Rate der verspäteten Diagnosen etwa 1 % betragen wird.