Op bewijs gebaseerde beste zorgpraktijken voor goedaardige paroxismale positieduizeligheid

De Dix-Hallpike Test (DHT) en Canalith Repositioning Manoeuvre (CRM) worden gebruikt voor de diagnose en behandeling van goedaardige paroxysmale positieduizeligheid (BPPV). BPPV-processen hebben een bewijsbasis die zich op het niveau van de klinische praktijkrichtlijn bevindt. De DHT is de gouden standaardtest voor DHT en de CRM wordt ondersteund door talrijke gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en systematische reviews.

Het probleem is dat BPPV-processen substantieel onderbenut worden.

Deze studie probeert het gebruik van BPPV-processen binnen een gemeenschaps-ED-setting te vergroten door een op theorie gebaseerde educatieve interventie te implementeren. De eenheid van randomisatie en doelwit van interventie is het ziekenhuis. Na een eerste observatieperiode ondergaan de zes wijkziekenhuizen de ingreep in vijf golven (de kleinste twee ziekenhuizen worden gekoppeld). De volgorde zal willekeurig zijn. Dit is een onderzoeksproject in samenwerking met lokale artsen die zich bezighouden met de implementatie van best practices.

Steekproefgrootte

De proef begint met een initiële periode zonder interventie van ongeveer 4 maanden, gevolgd door gerandomiseerde gespreide interventie waarbij ongeveer elke 2 maanden een nieuw ziekenhuis wordt geopend, afgerond met ongeveer 4 maanden na de interventie zal resulteren in het ongeveer evenwichtige aantal van 867 bezoeken zonder tussenkomst en 933 bezoeken in het kader van (post)interventie. Deze berekening gaat uit van het gemiddelde verwachte totale aantal patiëntenbezoeken van 100 patiënten per maand. Op basis van onze pilotstudies en de literatuur verwachten we dat de DHT- of CRM-procedure vóór de interventie bij 5% van de patiënten zal worden uitgevoerd. Met het hierboven berekende verwachte aantal bezoeken, kunnen we het verhoogde DHT- of CRM-percentage van 9% en hoger met 90% power detecteren door een tweezijdige test op het significantieniveau van 5%. We verwachten een veel groter verschil van respectievelijk 5% vs. 20% pre- vs. post-interventie DHT/CRM-percentages. Onder dit verwachte verschil hebben we een vermogen van meer dan 99%. In feite zou een kleiner bezoekpercentage van een orde van grootte van 10,4 patiënten per maand voldoende zijn voor 90% vermogen onder het verwachte verschil. De vermogensreserves zullen worden gebruikt om meer vermogen te leveren om de multivariate gemengde regressiemodellen en bijbehorende secundaire analyses te verfijnen.

Gegevensanalyses

De interventie wordt geleverd aan ziekenhuizen. Interventie is een binaire variabele met twee niveaus, pre-interventie (geen interventie), post-interventie (onder interventie).

De primaire analyse maakt gebruik van binaire logistische regressie en omvat covariabelen voor ziekenhuis, maand (om rekening te houden met seculiere trends) en interventie (zie hieronder). Voor een reeks nieuwe patiëntbezoeken zal de binaire willekeurige variabele DHT/CRM/verwijzing ja/nee als primaire respons dienen. Patiëntbezoeken zullen worden geleverd met covariabelen op patiënt-, ziekenhuis- en zorgverlenerniveau, evenals de kalendertijdvariabele die de seculiere trend modelleert, en de interventie ja/nee-variabele die meet of het bezoek onder interventie plaatsvindt of niet. Om rekening te houden met ziekenhuis- en zorgaanbiederspecifieke niet-gemeten kenmerken, zullen ziekenhuis- en zorgaanbieder-categorische variabelen in de analyse worden opgenomen. Doordat het aantal ziekenhuizen en aanbieders veel kleiner is dan het aantal patiëntenbezoeken, zal correctie voor ziekenhuis- en zorgverlenereffecten door middel van categorische variabelen niet tot vertekening leiden. Secundaire analyses zullen alternatieve benaderingen onderzoeken met behulp van random effects (Gaussiaanse) modellen. Een tweezijdige modelmatige toets voor de interventievariabele zal worden gebruikt om de primaire hypothese te toetsen op het significantieniveau van 5%.

De secundaire analyse (veiligheid) geeft een numerieke samenvatting van het aantal beroertes over 90 dagen - cumulatief en gestratificeerd voor beroerte gediagnosticeerd tijdens de indexduizeligheidsbezoeken en voor beroertes na indexbezoeken (vertraagde diagnose) bij patiënten die met en zonder de interventie op de SEH zijn gezien. Dit zal naar verwachting zeer zeldzaam zijn. De interventie is niet gericht op het verbeteren van de diagnose van een beroerte. Het evalueren van zowel het indexbezoek als het aantal beroertes en het aantal vertraagde diagnoses zou het echter mogelijk moeten maken om belangrijke veranderingen te bepalen. We verwachten dat het indexcijfer van de beroerte-diagnose ongeveer 2% zal zijn en het percentage van de vertraagde diagnose ongeveer 1%.