Najlepsza praktyka opieki oparta na dowodach w przypadku łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy

Test Dixa-Hallpike'a (DHT) i manewr repozycjonowania Canalith (CRM) służą do diagnozowania i leczenia łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy (BPPV). Procesy BPPV mają bazę dowodową na poziomie wytycznych praktyki klinicznej. DHT jest złotym standardowym testem dla DHT, a CRM jest wspierany przez liczne randomizowane kontrolowane badania i przeglądy systematyczne.

Problem polega na tym, że procesy BPPV są zasadniczo niedostatecznie wykorzystywane.

To badanie ma na celu zwiększenie wykorzystania procesów BPPV w ramach społecznościowego oddziału ratunkowego poprzez wdrożenie interwencji edukacyjnej opartej na teorii. Jednostką randomizacji i celem interwencji jest szpital. Po wstępnym okresie obserwacji sześć szpitali gminnych zostanie poddanych interwencji w pięciu falach (dwa najmniejsze szpitale zostaną sparowane). Kolejność będzie losowa. Jest to partnerski projekt badawczy z lokalnymi lekarzami zaangażowanymi we wdrażanie najlepszych praktyk.

Wielkość próbki

Badanie rozpocznie się od początkowego okresu braku interwencji trwającego około 4 miesięcy, po którym nastąpi randomizowana interwencja rozłożona w czasie z wprowadzaniem nowego szpitala co około 2 miesiące, zakończona po około 4 miesiącach po interwencji, co da w przybliżeniu zrównoważoną liczbę 867 wizyt bez interwencji oraz 933 wizyty w ramach (po)interwencyjnej. Obliczenia te zakładają średnią przewidywaną łączną liczbę wizyt pacjentów wynoszącą 100 pacjentów miesięcznie. Na podstawie naszych badań pilotażowych i literatury spodziewamy się, że zabieg DHT lub CRM zostanie wykonany u 5% pacjentów przed interwencją. Przy obliczonej powyżej oczekiwanej liczbie odwiedzin będziemy w stanie wykryć wzrost wskaźnika DHT lub CRM o 9% i więcej z mocą 90% w teście dwustronnym na poziomie istotności 5%. Oczekujemy znacznie większej różnicy odpowiednio 5% i 20% przed i po interwencji DHT/CRM. Przy tej oczekiwanej różnicy będziemy mieli moc przekraczającą 99%. W rzeczywistości wskaźnik wizyt o rząd wielkości mniejszy, wynoszący 10,4 pacjentów miesięcznie, byłby wystarczający dla 90% mocy poniżej przewidywanej różnicy. Rezerwy mocy zostaną wykorzystane do zapewnienia większej mocy do precyzyjnego dostrojenia wielowymiarowych modeli regresji mieszanej i powiązanych analiz wtórnych.

Analizy danych

Interwencja jest dostarczana do szpitali. Interwencja jest zmienną binarną z dwoma poziomami: przed interwencją (brak interwencji), po interwencji (w trakcie interwencji).

Podstawowa analiza będzie wykorzystywać binarną regresję logistyczną i będzie zawierać współzmienne dla szpitala, miesiąca (w celu uwzględnienia trendów sekularnych) i interwencji (patrz poniżej). W przypadku zestawu wizyt nowych pacjentów, binarna zmienna losowa DHT/CRM/skierowanie tak/nie będzie służyć jako główna odpowiedź. Wizyty pacjentów będą dostarczane ze zmiennymi towarzyszącymi na poziomie pacjenta, szpitala i świadczeniodawcy, a także zmienną czasu kalendarzowego modelującą trend sekularny oraz zmienną interwencji tak/nie mierzącą, czy wizyta ma miejsce w ramach interwencji, czy nie. Aby uwzględnić niezmierzone cechy charakterystyczne dla szpitala i świadczeniodawcy, w analizie zostaną uwzględnione zmienne kategoryczne szpitala i świadczeniodawcy. Ze względu na fakt, że liczba szpitali i świadczeniodawców jest znacznie mniejsza niż liczba wizyt pacjentów, dostosowanie efektów szpitali i świadczeniodawców za pomocą zmiennych kategorycznych nie doprowadzi do błędu systematycznego. Wtórne analizy zbadają alternatywne podejścia z wykorzystaniem modeli efektów losowych (Gaussowskich). Do sprawdzenia hipotezy pierwotnej na poziomie istotności 5% zostanie zastosowany dwustronny test modelowy dla zmiennej interwencyjnej.

Analiza wtórna (bezpieczeństwo) podsumuje liczbowo 90-dniową częstość udarów - zbiorczo i warstwowo dla udaru zdiagnozowanego podczas wizyt z zawrotami głowy oraz dla udarów po wizycie z indeksem (diagnoza opóźniona) u pacjentów przyjętych na SOR z interwencją i bez niej. Przewiduje się, że będzie to bardzo rzadkie. Interwencja nie ma na celu poprawy diagnostyki udaru mózgu. Jednak ocena zarówno odsetka rozpoznań udaru podczas wizyt kontrolnych, jak i odsetka rozpoznań opóźnionych powinna pozwolić na określenie głównych zmian. Przewidujemy, że wskaźnik rozpoznania udaru podczas wizyty indeksowej wyniesie około 2%, a wskaźnik opóźnionej diagnozy – około 1%.