Evidensbaseret bedste plejepraksis for benign paroxysmal positionel vertigo

Dix-Hallpike Test (DHT) og Canalith Repositioning Maneuver (CRM) bruges til at diagnosticere og behandle benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV). BPPV-processer har et evidensgrundlag, der er på klinisk praksis guideline niveau. DHT er guldstandardtesten for DHT, og CRM understøttes af adskillige randomiserede kontrollerede forsøg og systematiske anmeldelser.

Problemet er, at BPPV-processer er væsentligt underudnyttede.

Denne undersøgelse ser ud til at øge brugen af ​​BPPV-processer inden for en lokal ED-indstilling ved at implementere en teoribaseret pædagogisk intervention. Enheden for randomisering og mål for intervention er hospitalet. Efter en indledende observationsperiode vil de seks kommunale hospitaler gennemgå interventionen i fem bølger (de mindste to hospitaler vil blive parret). Rækkefølgen vil blive randomiseret. Dette er et samarbejdet forskningsprojekt med lokale læger, der engagerer sig i implementering af bedste praksis.

Prøvestørrelse

Forsøget starter med en indledende ingen interventionsperiode på cirka 4 måneder efterfulgt af randomiseret forskudt intervention med et nyt hospital, der kommer ind cirka hver anden måned, afsluttet med cirka 4 måneder efter intervention vil resultere i det cirka afbalancerede antal af 867 besøg uden intervention og 933 besøg under (efter) intervention. Denne beregning forudsætter den gennemsnitlige forventede samlede patientbesøgsrate på 100 patienter pr. måned. Baseret på vores pilotundersøgelser og litteraturen forventer vi, at DHT- eller CRM-proceduren udføres hos 5% patienter før interventionen. Med det forventede antal besøg beregnet ovenfor, vil vi være i stand til at detektere den øgede DHT- eller CRM-rate på 9% og derover med 90% effekt ved en tosidet test på signifikansniveauet på 5%. Vi forventer en meget større forskel på henholdsvis 5 % vs. 20 % før- vs. post-intervention DHT/CRM-rater. Under denne forventede forskel vil vi have en effekt på over 99%. Faktisk ville en mindre besøgsrate på 10,4 patienter pr. måned være tilstrækkelig til 90 % effekt under den forventede forskel. Effektreserverne vil blive brugt til at give mere kraft til at finjustere de multivariate blandede regressionsmodeller og tilhørende sekundære analyser.

Dataanalyser

Indgrebet leveres til hospitaler. Intervention er en binær variabel med to niveauer, præ-intervention (ingen intervention), post-intervention (under intervention).

Den primære analyse vil bruge binær logistisk regression og vil inkludere kovariater for hospital, måned (for at håndtere sekulære tendenser) og intervention (se nedenfor). For et sæt nye patientbesøg vil den binære tilfældige variabel DHT/CRM/henvisning ja/nej fungere som det primære svar. Patientbesøg vil blive forsynet med covariater på patient-, hospitals- og udbyderniveau samt kalendertidsvariablen, der modellerer den sekulære trend, og interventionens ja/nej-variablen, der måler, om besøget sker under intervention eller ej. For at tage hospitals- og udbyderspecifikke umålte funktioner i betragtning, vil hospitals- og udbyderkategoriske variabler blive inkluderet i analysen. Da antallet af sygehuse og udbydere er meget mindre end antallet af patientbesøg, vil justering for hospitals- og udbydereffekter ved hjælp af kategoriske variabler ikke føre til bias. Sekundære analyser vil udforske alternative tilgange ved hjælp af tilfældige effekter (Gaussiske) modeller. En tosidet modelbaseret test for interventionsvariablen vil blive brugt til at teste den primære hypotese på signifikansniveauet 5 %.

Den sekundære analyse (sikkerhed) vil numerisk opsummere 90-dages slagtilfælde - kumulativt og stratificeret for slagtilfælde diagnosticeret på indeks svimmelhedsbesøg og for post-indeksbesøg slagtilfælde (forsinket diagnose) hos patienter set ved ED'er med og uden interventionen. Dette forventes at være meget sjældent. Interventionen er ikke rettet mod at forbedre apopleksidiagnosen. Evaluering af både indeksbesøgsdiagnosefrekvensen og den forsinkede diagnosefrekvens bør dog gøre det muligt at bestemme større ændringer. Vi forventer, at indeksbesøgsdiagnosefrekvensen for slagtilfælde er ca. 2 % og den forsinkede diagnose på ca. 1 %.