Mejores prácticas de atención basadas en la evidencia para el vértigo posicional paroxístico benigno

La prueba de Dix-Hallpike (DHT) y la maniobra de reposicionamiento de Canalith (CRM) se utilizan para diagnosticar y tratar el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB). Los procesos de VPPB tienen una base de evidencia que está al nivel de las guías de práctica clínica. El DHT es la prueba estándar de oro para DHT y el CRM está respaldado por numerosos ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas.

El problema es que los procesos BPPV están sustancialmente infrautilizados.

Este estudio busca aumentar el uso de procesos BPPV dentro de un entorno de ED comunitario mediante la implementación de una intervención educativa basada en la teoría. La unidad de aleatorización y objetivo de la intervención es el hospital. Después de un período de observación inicial, los seis hospitales comunitarios se someterán a la intervención en cinco oleadas (los dos hospitales más pequeños se emparejarán). El orden será aleatorio. Este es un proyecto de investigación asociado con médicos locales que participan en la implementación de mejores prácticas.

Tamaño de la muestra

El ensayo comenzará con un período inicial sin intervención de aproximadamente 4 meses, seguido de una intervención aleatoria escalonada con un nuevo hospital ingresando aproximadamente cada 2 meses, finalizado aproximadamente 4 meses después de la intervención, lo que dará como resultado un número aproximadamente equilibrado de 867 visitas sin intervención. y 933 visitas ocurridas bajo (post) intervención. Este cálculo asume la tasa promedio total anticipada de visitas de pacientes de 100 pacientes por mes. Según nuestros estudios piloto y la literatura, esperamos que el procedimiento DHT o CRM se realice en el 5 % de los pacientes antes de la intervención. Con el número esperado de visitas calculado anteriormente, podremos detectar el aumento de la tasa de DHT o CRM del 9 % y más con una potencia del 90 % mediante una prueba bilateral al nivel de significancia del 5 %. Esperamos una diferencia mucho mayor de tasas de DHT/CRM antes y después de la intervención del 5 % frente al 20 %, respectivamente. Bajo esta diferencia esperada, tendremos una potencia superior al 99%. De hecho, una tasa de visitas más pequeña de un orden de magnitud de 10,4 pacientes por mes sería suficiente para un poder del 90 % con la diferencia prevista. Las reservas de poder se utilizarán para proporcionar más poder para ajustar los modelos de regresión mixtos multivariados y los análisis secundarios asociados.

Análisis de datos

La intervención se entrega a los hospitales. La intervención es una variable binaria con dos niveles, pre-intervención (sin intervención), post-intervención (bajo intervención).

El análisis principal utilizará la regresión logística binaria e incluirá covariables para el hospital, el mes (para manejar las tendencias seculares) y la intervención (ver más abajo). Para un conjunto de visitas de nuevos pacientes, la variable aleatoria binaria DHT/CRM/derivación sí/no servirá como respuesta principal. Las visitas de pacientes se proporcionarán con covariables a nivel de paciente, hospital y proveedor, así como la variable de tiempo de calendario que modela la tendencia secular, y la variable de intervención sí/no que mide si la visita ocurre bajo intervención o no. Para tener en cuenta las características no medidas específicas del hospital y del proveedor, se incluirán en el análisis variables categóricas del hospital y del proveedor. Debido al hecho de que el número de hospitales y proveedores es mucho más pequeño que el número de visitas de los pacientes, el ajuste de los efectos del hospital y del proveedor por medio de variables categóricas no conducirá a un sesgo. Los análisis secundarios explorarán enfoques alternativos utilizando modelos de efectos aleatorios (gaussianos). Se utilizará una prueba basada en un modelo bilateral para la variable de intervención para probar la hipótesis principal al nivel de significación del 5 %.

El análisis secundario (seguridad) resumirá numéricamente la tasa de accidentes cerebrovasculares de 90 días, acumulada y estratificada por accidente cerebrovascular diagnosticado en las visitas índice de mareos y por accidentes cerebrovasculares posteriores a la visita índice (diagnóstico tardío) en pacientes atendidos en los servicios de urgencias con y sin la intervención. Se anticipa que esto será muy raro. La intervención no tiene como objetivo mejorar el diagnóstico de accidente cerebrovascular. Sin embargo, la evaluación tanto de la tasa de diagnóstico de ictus de la visita índice como de la tasa de diagnóstico tardío debería permitir la determinación de cambios importantes. Anticipamos que la tasa de diagnóstico de accidente cerebrovascular en la visita índice será de aproximadamente el 2 % y la tasa de diagnóstico tardío de aproximadamente el 1 %.