양성 발작성 체위 현기증에 대한 증거 기반 최상의 관리 사례

DHT(Dix-Hallpike Test) 및 CRM(Canalith Repositioning Maneuver)은 양성 발작성 체위 현기증(BPPV)을 진단하고 치료하는 데 사용됩니다. BPPV 프로세스에는 임상 진료 가이드라인 수준의 증거 기반이 있습니다. DHT는 DHT에 대한 금본위제 테스트이며 CRM은 수많은 무작위 통제 시험 및 체계적 검토에 의해 뒷받침됩니다.

문제는 BPPV 프로세스가 충분히 활용되지 않는다는 것입니다.

이 연구는 이론 기반 교육 개입을 구현하여 커뮤니티 ED 설정 내에서 BPPV 프로세스의 사용을 늘리는 방법을 모색합니다. 무작위화의 단위와 개입의 대상은 병원이다. 초기 관찰 기간 후 6개 지역 병원은 5개 단계로 중재를 받게 됩니다(가장 작은 2개 병원이 짝을 이룹니다). 순서는 무작위로 지정됩니다. 이것은 모범 사례 구현에 참여하는 지역 의사와의 협력 연구 프로젝트입니다.

표본의 크기

임상시험은 약 4개월의 초기 무개입 기간으로 시작하고 약 2개월마다 새 병원에 진입하는 무작위 시차 개입이 뒤따르며 개입 후 약 4개월에 마무리되어 개입 없이 대략적으로 균형 잡힌 867회 방문이 발생합니다. 및 (사후) 개입 하에 발생하는 933회 방문. 이 계산은 평균 예상 총 환자 방문 비율을 한 달에 100명의 환자로 가정합니다. 파일럿 연구와 문헌을 기반으로 DHT 또는 CRM 절차가 개입 전 환자의 5%에서 수행될 것으로 예상합니다. 위에서 계산한 예상 방문 수를 통해 5%의 유의 수준에서 양면 테스트를 통해 90% 검정력으로 DHT 또는 CRM 비율이 9% 이상 증가한 것을 감지할 수 있습니다. 우리는 개입 전 대 개입 후 DHT/CRM 비율 각각 5% 대 20%의 훨씬 더 큰 차이를 예상합니다. 이 예상되는 차이에서 우리는 99%를 초과하는 전력을 갖게 됩니다. 사실, 한 달에 10.4명의 환자라는 훨씬 더 작은 방문률은 예상되는 차이에서 90% 검정력에 충분할 것입니다. 예비 전력은 다변량 혼합 회귀 모델 및 관련 이차 분석을 미세 조정하기 위해 더 많은 전력을 제공하는 데 사용됩니다.

데이터 분석

개입은 병원에 전달됩니다. 개입은 개입 전(개입 없음), 개입 후(개입 중)의 두 가지 수준이 있는 이진 변수입니다.

1차 분석은 이진 로지스틱 회귀를 사용하고 병원, 월(세속적 경향을 처리하기 위해) 및 개입(아래 참조)에 대한 공변량을 포함합니다. 일련의 새로운 환자 방문에 대해 이진 무작위 변수 DHT/CRM/의뢰 예/아니오가 1차 응답으로 사용됩니다. 환자 방문에는 환자, 병원 및 제공자 수준의 공변량뿐만 아니라 지속적인 추세를 모델링하는 달력 시간 변수와 방문이 개입 여부를 측정하는 개입 예/아니오 변수가 제공됩니다. 병원 및 공급자별 측정되지 않은 기능을 고려하기 위해 병원 및 공급자 범주형 변수가 분석에 포함됩니다. 병원 및 제공자의 수가 환자 방문 횟수보다 훨씬 적기 때문에 범주형 변수를 통해 병원 및 제공자 효과를 조정해도 편향이 발생하지 않습니다. 2차 분석에서는 무작위 효과(가우시안) 모델을 사용하는 대안적 접근 방식을 탐색합니다. 개입 변수에 대한 양면 모델 기반 테스트를 사용하여 5%의 유의 수준에서 기본 가설을 테스트합니다.

2차 분석(안전성)은 90일 뇌졸중 발생률을 수치적으로 요약할 것입니다. 중재가 있거나 없는 응급실에서 본 환자의 지표 현기증 방문에서 진단된 뇌졸중 및 지표 방문 후 뇌졸중(진단 지연)에 대해 누적 및 계층화됩니다. 매우 드물 것으로 예상됩니다. 중재는 뇌졸중 진단 개선을 목표로 하지 않습니다. 그러나 인덱스 방문 뇌졸중 진단 비율과 지연 진단 비율을 모두 평가하면 주요 변화를 판단할 수 있어야 합니다. 인덱스 방문 뇌졸중 진단 비율은 약 2%, 진단 지연 비율은 약 1%로 예상합니다.