Evidensbaserad bästa vårdpraxis för benign paroxysmal positionsyrsel

Dix-Hallpike Test (DHT) och Canalith Repositioning Maneuver (CRM) används för att diagnostisera och behandla benign paroxysmal positionsyrsel (BPPV). BPPV-processer har en evidensbas som ligger på riktlinjenivå för klinisk praxis. DHT är guldstandardtestet för DHT och CRM stöds av många randomiserade kontrollerade prövningar och systematiska översikter.

Problemet är att BPPV-processer är väsentligt underutnyttjade.

Den här studien syftar till att öka användningen av BPPV-processer inom en samhällelig ED-miljö genom att implementera en teoribaserad pedagogisk intervention. Enheten för randomisering och mål för intervention är sjukhuset. Efter en första observationsperiod kommer de sex kommunala sjukhusen att genomgå interventionen i fem vågor (de två minsta sjukhusen kommer att paras ihop). Ordningen kommer att slumpas. Detta är ett samarbetat forskningsprojekt med lokala läkare som engagerar sig i implementering av bästa praxis.

Provstorlek

Försöket kommer att inledas med en initial ingen interventionsperiod på cirka 4 månader följt av randomiserad stegvis intervention med ett nytt sjukhus som kommer in cirka varannan månad, avslutat cirka 4 månader efter intervention kommer att resultera i ett ungefär balanserat antal 867 besök utan intervention och 933 besök som inträffade under (efter) intervention. Denna beräkning antar den genomsnittliga förväntade totala patientbesöksfrekvensen på 100 patienter per månad. Baserat på våra pilotstudier och litteraturen förväntar vi oss att DHT- eller CRM-proceduren ska göras hos 5 % av patienterna före interventionen. Med det förväntade antalet besök beräknat ovan kommer vi att kunna upptäcka den ökade DHT- eller CRM-frekvensen på 9 % och över med 90 % kraft genom ett dubbelsidigt test på signifikansnivån 5 %. Vi förväntar oss en mycket större skillnad på 5 % jämfört med 20 % DHT/CRM-priser före och efter intervention. Under denna förväntade skillnad kommer vi att ha en effekt som överstiger 99 %. Faktum är att en mindre besöksfrekvens på 10,4 patienter per månad skulle vara tillräckligt för 90 % effekt under den förväntade skillnaden. Effektreserverna kommer att användas för att ge mer kraft för att finjustera de multivariata blandade regressionsmodellerna och tillhörande sekundära analyser.

Dataanalyser

Interventionen levereras till sjukhus. Intervention är en binär variabel med två nivåer, pre-intervention (ingen intervention), post-intervention (under intervention).

Den primära analysen kommer att använda binär logistisk regression och kommer att inkludera kovariater för sjukhus, månad (för att hantera sekulära trender) och intervention (se nedan). För en uppsättning nya patientbesök kommer den binära slumpvariabeln DHT/CRM/remiss ja/nej att fungera som det primära svaret. Patientbesök kommer att förses med kovariater på patient-, sjukhus- och leverantörsnivå samt kalendertidsvariabeln som modellerar den sekulära trenden och interventionens ja/nej-variabel som mäter om besöket sker under intervention eller inte. För att ta hänsyn till sjukhus- och leverantörsspecifika omättade egenskaper kommer sjukhus- och leverantörskategoriska variabler att inkluderas i analysen. På grund av att antalet sjukhus och vårdgivare är mycket färre än antalet patientbesök, kommer justeringar för sjukhus- och vårdgivares effekter med hjälp av kategoriska variabler inte att leda till bias. Sekundära analyser kommer att utforska alternativa tillvägagångssätt med slumpmässiga effekter (Gaussiska) modeller. Ett dubbelsidigt modellbaserat test för interventionsvariabeln kommer att användas för att testa den primära hypotesen på signifikansnivån 5 %.

Den sekundära analysen (säkerhet) kommer numeriskt att sammanfatta 90-dagars strokefrekvensen - kumulativt och stratifierat för stroke diagnostiserad vid indexbesöken med yrsel och för stroke efter indexbesök (fördröjd diagnos) hos patienter som ses vid ED med och utan interventionen. Detta förväntas vara mycket sällsynt. Interventionen är inte inriktad på att förbättra strokediagnosen. Utvärdering av både indexbesökstakten för strokediagnostik och den fördröjda diagnosen bör dock möjliggöra bestämning av större förändringar. Vi räknar med att indexbesöksfrekvensen för strokediagnostik är cirka 2 % och frekvensen för fördröjd diagnos cirka 1 %.