Migliore pratica di cura basata sull'evidenza per la vertigine posizionale parossistica benigna

Il test Dix-Hallpike (DHT) e la manovra di riposizionamento di Canalith (CRM) sono utilizzati per diagnosticare e trattare la vertigine parossistica posizionale benigna (BPPV). I processi VPPB hanno una base di evidenza che è a livello di linee guida per la pratica clinica. Il DHT è il test gold standard per il DHT e il CRM è supportato da numerosi studi controllati randomizzati e revisioni sistematiche.

Il problema è che i processi BPPV sono sostanzialmente sottoutilizzati.

Questo studio cerca di aumentare l'uso dei processi BPPV all'interno di un ambiente ED della comunità implementando un intervento educativo basato sulla teoria. L'unità di randomizzazione e target di intervento è l'ospedale. Dopo un primo periodo di osservazione, i sei ospedali di comunità saranno sottoposti all'intervento in cinque ondate (i due ospedali più piccoli saranno appaiati). L'ordine sarà randomizzato. Si tratta di un progetto di ricerca in collaborazione con medici locali impegnati nell'implementazione delle migliori pratiche.

Misura di prova

Lo studio inizierà con un periodo iniziale senza intervento di circa 4 mesi seguito da un intervento scaglionato randomizzato con un nuovo ospedale che entra ogni 2 mesi circa, finalizzato da circa 4 mesi post-intervento si tradurrà in un numero approssimativamente bilanciato di 867 visite che si verificano senza intervento e 933 visite avvenute durante (post) intervento. Questo calcolo presuppone il tasso medio di visita totale previsto del paziente di 100 pazienti al mese. Sulla base dei nostri studi pilota e della letteratura, ci aspettiamo che la procedura DHT o CRM venga eseguita nel 5% dei pazienti prima dell'intervento. Con il numero previsto di visite calcolato sopra, saremo in grado di rilevare l'aumento del tasso DHT o CRM del 9% e oltre con una potenza del 90% mediante un test bilaterale al livello di significatività del 5%. Prevediamo una differenza molto maggiore del 5% rispetto al 20% dei tassi DHT/CRM pre e post intervento, rispettivamente. Sotto questa differenza prevista, avremo la potenza superiore al 99%. Infatti, un tasso di visite inferiore di un ordine di grandezza di 10,4 pazienti al mese sarebbe sufficiente per una potenza del 90% al di sotto della differenza prevista. Le riserve di potenza saranno utilizzate per fornire più potenza per mettere a punto i modelli di regressione mista multivariata e le analisi secondarie associate.

Analisi dei dati

L'intervento viene consegnato agli ospedali. L'intervento è una variabile binaria con due livelli, pre-intervento (nessun intervento), post-intervento (sotto intervento).

L'analisi primaria utilizzerà la regressione logistica binaria e includerà covariate per ospedale, mese (per gestire le tendenze secolari) e intervento (vedi sotto). Per una serie di nuove visite di pazienti, la variabile casuale binaria DHT/CRM/invio sì/no fungerà da risposta primaria. Le visite dei pazienti saranno fornite con covariate a livello di paziente, ospedale e fornitore, nonché la variabile del tempo di calendario che modella la tendenza secolare e la variabile di intervento sì/no che misura se la visita si verifica durante l'intervento o meno. Per tenere conto delle caratteristiche non misurate specifiche dell'ospedale e del fornitore, nell'analisi saranno incluse le variabili categoriali dell'ospedale e del fornitore. A causa del fatto che il numero di ospedali e fornitori è molto inferiore al numero di visite dei pazienti, l'aggiustamento per gli effetti di ospedali e fornitori mediante variabili categoriche non porterà a distorsioni. Analisi secondarie esploreranno approcci alternativi utilizzando modelli a effetti casuali (gaussiani). Verrà utilizzato un test basato su modello a due code per la variabile di intervento per testare l'ipotesi primaria al livello di significatività del 5%.

L'analisi secondaria (sicurezza) riepilogherà numericamente il tasso di ictus a 90 giorni - cumulativamente e stratificato per l'ictus diagnosticato nelle visite indice di vertigini e per gli ictus post visita indice (diagnosi ritardata) nei pazienti visitati in PS con e senza l'intervento. Questo dovrebbe essere molto raro. L'intervento non mira a migliorare la diagnosi di ictus. Tuttavia, la valutazione sia del tasso di diagnosi di ictus nelle visite indice sia del tasso di diagnosi ritardata dovrebbe consentire la determinazione dei principali cambiamenti. Prevediamo che il tasso di diagnosi di ictus nelle visite indice sarà di circa il 2% e il tasso di diagnosi ritardata di circa l'1%.