Následná radiologická radiologická studie předního zkříženého vazu

Ruptura ACL má ve Spojeném království incidenci 30 případů na 100 000 jedinců. Počet provedených rekonstrukcí se zvyšuje, protože stále více pacientů si přeje zachovat optimální funkci a stabilitu kolena ve starších věkových skupinách, než bylo dříve pozorováno. Výzkumné centrum (nemocnice) v současnosti provádí 100 až 150 rekonstrukcí ACL ročně, ale toto číslo bude pravděpodobně nadále stoupat.

ACL plní roli v prevenci přední translace tibie na femur v celém rozsahu pohybu kolena, ale také poskytuje rotační stabilitu. Nedostatečná funkce po úrazu nebo selhání může mít za následek pokračující pocit nestability (v koleni), což může bránit návratu do zaměstnání i rekreačních aktivit. To je zvláště důležité pro těžké manuální pracovníky a závodníky ve sportech se změnou směru.

Rekonstrukce ACL nejčastěji zahrnuje použití autologních hamstringů nebo štěpů patelárních šlach, které se implantují během artroskopického výkonu. Rehabilitace po rekonstrukci je zdlouhavá, protože zabudování štěpu trvá měsíce a více než rok, než znovu získá mechanické vlastnosti. Tito pacienti proto podstupují dlouhou dobu funkční rehabilitace pod vedením fyzioterapeutů s opakovaným ambulantním chirurgickým sledováním ke zhodnocení rekonvalescence a odhalení vzácných (ale důležitých) komplikací operace.

S tím, jak se zlepšilo chápání anatomie a biomechaniky ACL, se odpovídajícím způsobem vyvíjely i techniky používané k provádění tohoto postupu. Cílem rekonstrukční chirurgie je obnovit stabilitu kolena a umožnit pacientovi návrat do zaměstnání a rekreačních aktivit. Výzkum za posledních 5 let se stále více soustředil na definování anatomie tohoto vazu a umístění štěpu do anatomické polohy. Byly identifikovány kostní orientační body pro polohu stehenní stopy ACL – interkondylární a rozvětvené hřebeny – umožňující přesné umístění štěpu. Uvědomění si důležitosti zbytkové tkáně - jako indikace předchozího připojení a jako konduit pro revaskularizaci štěpu - a těchto kostních mezníků pro tibiální a femorální úpony vazu vedlo ke změnám v chirurgické filozofii a technice.

Zvláště zajímavý je femorální tunel. Bylo jasně prokázáno, že úspěšná rekonstrukce ACL je spojena s umístěním femorálního tunelu tak, že štěp je centrován v původní stopě a replikuje normální biomechaniku kolena. Vzhledem k tomu, že mezi jednotlivci existují určité rozdíly, byly předchozí metody umístění štěpu vzhledem k jiným strukturám (nebo pomocí náhradních měření) nahrazeny potřebou identifikovat tyto zbývající anatomické orientační body. Operační technika se proto zaměřila na identifikaci stopy stehenní kosti a centrování štěpu v této oblasti.

Standardní techniky využívající 30stupňový artroskop poskytují omezené zobrazení otisků stehenní i tibiální kosti. To je způsobeno orientací těchto struktur v koleni - paralelně se směrem, ve kterém je artroskop zaváděn do kolena přes laterální portál. Zbytková tkáň ACL je odstraněna, aby se zlepšila vizualizace a zabránilo se impingementu, protože to bylo považováno za prospěšné. Jak se nyní uznává, že uchování zbytků je důležité, existují dvě protichůdné výzvy. První je zlepšit vizualizaci, zatímco druhá je co nejvíce zachovat pahýl ACL.

Pokusy zlepšit získaný pohled vedly některé chirurgy k návrhu zavedení artroskopu přes mediální portál. To se však neobejde bez dalších problémů, jako je přeplnění nástroje a únik tekutin z kolena. 70stupňový artroskop zvyšuje zorné pole (zejména struktur rovnoběžných s dalekohledem), aniž by bylo nutné vytvářet další portálová místa. Výzkumníci proto začali tento nástroj používat ve svém týmu. Ačkoli se zlepšením pohledu vědci domnívají, že se tím zlepšilo umístění štěpu, je obtížné hodnotit buď během operace, nebo na pooperačních prostých rentgenových snímcích. 3D-CT je ověřený a přesný nástroj pro hodnocení umístění femorálního tunelu u pooperačního pacienta. Předchozí studie to dokázaly využít k měření polohy tunelu, rozměrů otvoru tunelu a objemu tunelu v kosti.

Vizualizace může být ovlivněna také výstružníky použitými k vytvoření tunelů pro štěp. Tradiční výstružníky se používají přes pevné dráty. Aby bylo možné je zavést do kolena, aniž by došlo k poškození jiných struktur, musí být koleno maximálně flektované. To vede k problémům s průtokem artroskopické tekutiny (v omezeném prostoru) a může dojít k zákalu operačního pole. To může být nemožné dosáhnout u obézních nebo dobře osvalených pacientů a výsledkem je, že určité vystružování probíhá bez dobrého výhledu na polohování. Flexibilní vystružovací systém lze použít s kolenem v méně ohnuté poloze, což dále zlepšuje získaný výhled. Navíc, protože ohebný vodicí drát (u flexibilních výstružníků) vstupuje do femorální stěny více šikmo, otvor vytvořený kruhovým výstružníkem má oválnější tvar a délka femorálního tunelu může být také zlepšena. To potenciálně znamená větší objem štěpu ve femuru a větší plochu pro integraci. Tvar otvoru, délka a objem tohoto femorálního tunelu lze dále studovat na 3D-CT. Tato studie charakteristik femorálního tunelu bude porovnána s intraoperačním hodnocením polohy a velikosti, protože pokud existuje dobrá korelace, mohou být v budoucnu použity jednodušší techniky, aniž by každý pacient musel mít CT vyšetření. K posouzení těchto parametrů pro tuto studii bude stačit jediná CT studie.

Výzkumný tým již dříve publikoval novou techniku ​​(pomocí 70stupňového artroskopu), aby dosáhl lepší vizualizace stop a poskytl chirurgovi větší šanci umístit štěp do požadované oblasti (nativní stopa ACL). Jiná skupina zveřejnila kombinovanou techniku ​​70stupňového artroskopu a flexibilních výstružníků, což naznačuje výhody, které očekáváme z hlediska charakteristik tunelu. Výzkumníci chtějí formálně vyhodnotit úspěch této alternativní metody oproti standardním technikám.

Bylo prokázáno, že cílem uchování zbytku ACL (a umístění tunelů v této tkáni) je zvýšená revaskularizace štěpu, zvýšená buněčná proliferace a zlepšená propriocepce v koleni po operaci. Nebylo však prokázáno, zda novější techniky (jako je použití 70stupňového artroskopu a flexibilních výstružníků) mají vliv na schopnost chirurga toho dosáhnout. Proto je zajímavé srovnání rychlosti hojení a vzhledu vazů mezi těmi, které byly provedeny pomocí této modifikované techniky oproti tradičním metodám. MRI je citlivá pro vizualizaci struktur měkkých tkání. Výzkumníci proto použijí tuto modalitu k hodnocení štěpu a zbytkové tkáně. To výzkumnému týmu umožní posoudit jak polohu štěpu ve zbytkové tkáni, tak integraci tohoto štěpu v průběhu času. Jiné skupiny byly schopny použít MRI tímto způsobem k posouzení revaskularizace štěpu a zrání materiálu štěpu v průběhu času.

Vzhledem k tomu, že MRI bude použita k posouzení integrace štěpu, bude nutné to opakovat (po celou dobu sledování), aby bylo možné provést sériová měření a kvantifikovat tuto progresi.

Pokud vědci prokážou, že je možné zopakovat předchozí úspěšné použití MRI (stejně jako CT) a zaznamenají jasný rozdíl s použitím flexibilních výstružníků a 70stupňového artroskopu, mohou vést k randomizované kontrole zkušební (RCT) jejich techniky versus standardní metody. Vědci doufají, že prokážou nejen to, že CT a MRI mohou být použity k přesnému měření polohy štěpu, tvaru tunelu a hojení, ale také rozdíl mezi technikami v hlavní studii. Vzhledem k tomu, že standardní techniky používají ostatní chirurgové v rámci oddělení výzkumného týmu, poskytne to výzkumníkům přístup ke srovnávací skupině. Tým bude schopen zaznamenat výsledky v obou ramenech, což poskytne informace pro provedení RCT v plném rozsahu. Umožní to také kvantifikaci změn, které vědci mohou očekávat, že budou měřit v RCT, což pomůže při výpočtech výkonu potřebných k vedení počtu náborů.

Potřebné dodatečné zobrazení lze načasovat rutinními ambulantními kontrolami.