Voorste kruisband radiologie follow-up studie

Ruptuur van de ACL heeft een incidentie van 30 gevallen per 100.000 personen in het VK. Het aantal uitgevoerde reconstructies neemt toe omdat meer patiënten een optimale kniefunctie en -stabiliteit willen behouden, in oudere leeftijdsgroepen, dan eerder werd gezien. Het onderzoekscentrum (ziekenhuis) voert momenteel tussen de 100 en 150 VKB-reconstructies per jaar uit, maar dit cijfer zal dus waarschijnlijk blijven stijgen.

De VKB speelt een rol bij het voorkomen van anterieure translatie van het scheenbeen op het dijbeen, over het hele bewegingsbereik van de knie, maar zorgt ook voor rotatiestabiliteit. Inadequaat functioneren na een blessure, of falen, kan resulteren in een aanhoudend gevoel van instabiliteit (in de knie) en dit kan terugkeer naar werk en recreatieve activiteiten verhinderen. Dit is met name van belang voor zware handarbeiders en deelnemers aan sporten waarbij van richting wordt veranderd.

Reconstructie van de ACL omvat meestal het gebruik van autologe hamstring- of patellapeestransplantaten die worden geïmplanteerd tijdens een artroscopische procedure. Rehabilitatie na reconstructie duurt lang, aangezien het maanden duurt om het transplantaat op te nemen en meer dan een jaar om de mechanische eigenschappen terug te krijgen. Daarom ondergaan deze patiënten een lange periode van functionele revalidatie, onder begeleiding van de fysiotherapeuten, met herhaalde poliklinische chirurgische follow-up om het herstel te beoordelen en zeldzame (maar belangrijke) complicaties van chirurgie op te sporen.

Naarmate het begrip van de anatomie en biomechanica van de ACL is verbeterd, zijn de technieken die worden gebruikt om deze procedure uit te voeren dienovereenkomstig geëvolueerd. De doelen van reconstructieve chirurgie zijn om de stabiliteit van de knie te herstellen en de patiënt in staat te stellen terug te keren naar werk en recreatieve activiteiten. Onderzoek in de afgelopen 5 jaar heeft zich steeds meer gericht op het definiëren van de anatomie van dit ligament en het positioneren van het transplantaat in een anatomische positie. Er zijn botoriëntatiepunten geïdentificeerd voor de positie van de femorale voetafdruk van de ACL - de intercondylaire en bifurcaire richels - waardoor positionering van het transplantaat nauwkeurig mogelijk is. Erkenning van het belang van het resterende weefsel - als indicatie van eerdere aanhechting en als kanaal voor revascularisatie van het transplantaat - en deze benige oriëntatiepunten voor de tibiale en femorale aanhechtingen, van het ligament, hebben geleid tot veranderingen in de chirurgische filosofie en techniek.

Van bijzonder belang is de femorale tunnel. Er is duidelijk aangetoond dat succesvolle VKB-reconstructie verband houdt met positionering van de femurtunnel, zodat het transplantaat gecentreerd is in de oorspronkelijke voetafdruk en de normale biomechanica van de knie repliceert. Aangezien er een zekere mate van variatie is tussen individuen, zijn eerdere methoden voor het positioneren van het transplantaat ten opzichte van andere structuren (of het gebruik van surrogaatmetingen) achterhaald door de noodzaak om deze resterende anatomische oriëntatiepunten te identificeren. Daarom heeft de operatieve techniek zich gericht op het identificeren van de voetafdruk van het dijbeen en het centreren van het transplantaat in dit gebied.

Standaardtechnieken, waarbij een artroscoop van 30 graden wordt gebruikt, bieden beperkte beelden van zowel de femorale als de tibiale voetafdrukken. Dit komt door de oriëntatie van deze structuren in de knie - parallel aan de richting waarin de artroscoop via het laterale portaal in de knie wordt ingebracht. Overgebleven ACL-weefsel wordt verwijderd om de visualisatie te verbeteren en impingement te voorkomen, aangezien dit als gunstig werd ervaren. Aangezien nu wordt erkend dat het behoud van overblijfselen belangrijk is, bestaan ​​er twee tegenstrijdige uitdagingen. De eerste is om de visualisatie te verbeteren, terwijl de tweede is om de VKB-stomp zoveel mogelijk te behouden.

Pogingen om het verkregen beeld te verbeteren hebben ertoe geleid dat sommige chirurgen voorstellen om de artroscoop via een mediaal portaal in te brengen. Dit gaat echter niet zonder extra problemen, zoals overvolle instrumenten en vloeistoflekkage uit de knie. Een 70-graden artroscoop vergroot het gezichtsveld (vooral van structuren parallel aan de scoop) zonder extra portaalsites te hoeven maken. Daarom zijn de onderzoekers dit instrument binnen hun team gaan gebruiken. Hoewel, door het zicht te verbeteren, de onderzoekers denken dat dit de positionering van het transplantaat heeft verbeterd, is het moeilijk om zowel intra-operatief als op postoperatieve gewone röntgenfoto's te beoordelen. 3D-CT is een gevalideerd en nauwkeurig hulpmiddel voor de beoordeling van de plaatsing van de femurtunnel bij de postoperatieve patiënt. Eerdere studies hebben dit kunnen gebruiken om de positie van de tunnel, de afmetingen van de tunnelopening en het volume van de tunnel in het bot te meten.

De visualisatie kan ook worden beïnvloed door de ruimers die worden gebruikt om de tunnels voor het transplantaat te maken. Traditionele ruimers worden gebruikt over stijve draden. Om ze in de knie te brengen, zonder schade aan andere structuren te veroorzaken, moet de knie maximaal worden gebogen. Dit leidt tot problemen met de doorstroming van de artroscopievloeistof (in een besloten ruimte) en kan tot vertroebeling van het operatieveld leiden. Dit kan onmogelijk zijn bij zwaarlijvige of goed gespierde patiënten en het resultaat is dat enig ruimen plaatsvindt zonder goed zicht op positionering. Een flexibel ruimsysteem kan worden gebruikt met de knie in een minder gebogen positie, waardoor het verkregen zicht verder wordt verbeterd. Bovendien, aangezien de flexibele voerdraad (voor de flexibele ruimers) schuiner de dijbeenwand binnengaat, kan de door de cirkelvormige ruimer gecreëerde opening meer ovaal van vorm zijn en kan de lengte van de dijbeentunnel ook worden verbeterd. Dit betekent mogelijk een groter transplantaatvolume in het dijbeen en een groter oppervlak voor integratie. De vorm, de lengte en het volume van de opening van deze femurtunnel kunnen verder worden bestudeerd op de 3D-CT. Deze studie van de eigenschappen van de dijbeentunnel zal worden vergeleken met zowel intra-operatieve beoordelingen van positie als grootte, aangezien, als er een goede correlatie is, in de toekomst eenvoudigere technieken kunnen worden gebruikt zonder dat elke patiënt een CT-scan hoeft te ondergaan. Een enkele CT-studie is voldoende om deze parameters voor deze studie te beoordelen.

Het onderzoeksteam heeft eerder een nieuwe techniek gepubliceerd (met behulp van een 70-graden artroscoop) om een ​​betere visualisatie van de voetafdrukken te bereiken en de chirurg een betere kans te geven om het transplantaat in het gewenste gebied te positioneren (de native ACL-voetafdruk). Een andere groep heeft de gecombineerde techniek van de 70-graden artroscoop en flexibele ruimers gepubliceerd, wat de voordelen suggereert die we verwachten in termen van tunnelkarakteristieken. De onderzoekers willen het succes van deze alternatieve methode formeel toetsen aan standaardtechnieken.

Het is aangetoond dat het doel van behoud van ACL-restanten (en plaatsing van de tunnels in dit weefsel) postoperatief resulteert in een verhoogde revascularisatie van het transplantaat, verhoogde celproliferatie en verbeterde proprioceptie in de knie. Het is echter niet aangetoond of nieuwere technieken (zoals het gebruik van een 70-graden artroscoop en flexibele ruimers) van invloed zijn op het vermogen van de chirurg om dit te bereiken. Daarom is het interessant om de genezingspercentages en het uiterlijk van de ligamenten te vergelijken tussen die uitgevoerd met deze aangepaste techniek en traditionele methoden. MRI is gevoelig voor de visualisatie van weke delen structuren. De onderzoekers zullen deze modaliteit dan ook gebruiken om het transplantaat en restweefsel te evalueren. Hierdoor kan het onderzoeksteam zowel de positie van het transplantaat, binnen het resterende weefsel, als de integratie van dit transplantaat in de loop van de tijd beoordelen. Andere groepen hebben MRI op deze manier kunnen gebruiken om de revascularisatie van het transplantaat en de rijping van het transplantaatmateriaal in de loop van de tijd te beoordelen.

Aangezien de MRI zal worden gebruikt om de integratie van het transplantaat te beoordelen, moet dit worden herhaald (gedurende de follow-upperiode) om seriële metingen uit te voeren en deze progressie te kwantificeren.

Als de onderzoekers kunnen aantonen dat het haalbaar is om het eerdere succesvolle gebruik van MRI (evenals CT) te repliceren, en een duidelijk verschil met het gebruik van de flexibele ruimers en 70-graden artroscoop vast te leggen, kunnen ze leiden tot een gerandomiseerde controle trial (RCT) van hun techniek versus standaardmethoden. De onderzoekers hopen niet alleen aan te tonen dat CT en MRI kunnen worden gebruikt om de positie van het transplantaat, de vorm van de tunnel en genezing nauwkeurig te meten, maar ook een verschil tussen technieken in de hoofdproef. Aangezien de standaardtechnieken door andere chirurgen binnen de afdeling van het onderzoeksteam worden gebruikt, krijgen de onderzoekers hiermee toegang tot een vergelijkende groep. Het team zal resultaten in beide armen kunnen vastleggen, wat informatie zal opleveren voor het uitvoeren van een RCT op volledige schaal. Het zal ook kwantificering mogelijk maken van de veranderingen die de onderzoekers kunnen verwachten te meten, in een RCT, wat zal helpen bij de powerberekeningen die nodig zijn om rekruteringsaantallen te sturen.

De vereiste aanvullende beeldvorming kan worden getimed met routinematige poliklinische vervolgafspraken.