Последующее рентгенологическое исследование передней крестообразной связки

Разрыв передней крестообразной связки встречается в Великобритании с частотой 30 случаев на 100 000 человек. Количество выполняемых реконструкций увеличивается, так как все больше пациентов желают сохранить оптимальную функцию и стабильность коленного сустава в более старших возрастных группах, чем это было ранее. Исследовательский центр (больница) в настоящее время выполняет от 100 до 150 реконструкций передней крестообразной связки каждый год, но, таким образом, эта цифра, вероятно, продолжит расти.

ACL играет роль в предотвращении переднего смещения большеберцовой кости на бедренной кости во всем диапазоне движения колена, но также обеспечивает ротационную стабильность. Неадекватная посттравматическая функция или отказ могут привести к длительному ощущению нестабильности (внутри колена), и это может помешать возвращению к работе, а также к рекреационной деятельности. Это особенно важно для тяжелых работников физического труда и спортсменов, занимающихся спортом с переменным направлением движения.

Реконструкция ПКС чаще всего включает использование аутологичных трансплантатов подколенного сухожилия или сухожилия надколенника, которые имплантируются во время артроскопической процедуры. Реабилитация после реконструкции занимает много времени, так как трансплантату требуется несколько месяцев для приживления и более года для восстановления механических свойств. Таким образом, эти пациенты проходят длительный период функциональной реабилитации под руководством физиотерапевтов с повторным амбулаторным хирургическим наблюдением для оценки выздоровления и выявления редких (но важных) осложнений операции.

По мере того, как понимание анатомии и биомеханики передней крестообразной связки улучшалось, соответственно развивались и методы, используемые для выполнения этой процедуры. Цели реконструктивной хирургии — восстановить стабильность колена и позволить пациенту вернуться к работе и активному отдыху. Исследования за последние 5 лет все чаще обращались к определению анатомии этой связки и расположению трансплантата в анатомическом положении. Определены костные ориентиры для положения бедренного отпечатка передней крестообразной связки - межмыщелковый и бифуркатный гребни, что делает возможным точное позиционирование трансплантата. Признание важности остаточной ткани - как признака предыдущего прикрепления и как канала для реваскуляризации трансплантата - и этих костных ориентиров для большеберцового и бедренного прикреплений, связки, привело к изменениям в хирургической философии и технике.

Особый интерес представляет бедренный туннель. Было ясно показано, что успешная реконструкция передней крестообразной связки связана с позиционированием бедренного туннеля таким образом, чтобы трансплантат располагался по центру исходного следа и воспроизводил нормальную биомеханику коленного сустава. Поскольку между людьми существуют определенные различия, предыдущие методы позиционирования трансплантата относительно других структур (или использование суррогатных измерений) были заменены необходимостью идентификации этих оставшихся анатомических ориентиров. Таким образом, оперативная техника была сосредоточена на идентификации бедренного отпечатка и центрировании трансплантата в этой области.

Стандартные техники с использованием 30-градусного артроскопа обеспечивают ограниченный обзор как бедренной, так и большеберцовой зоны. Это связано с ориентацией этих структур внутри колена - параллельно направлению введения артроскопа в колено через латеральный портал. Остатки ткани передней крестообразной связки удаляются для улучшения визуализации и предотвращения импинджмента, поскольку это было сочтено полезным. Поскольку в настоящее время признано, что сохранение остатков важно, существуют две противоречивые проблемы. Во-первых, улучшить визуализацию, а во-вторых, максимально сохранить культю передней крестообразной связки.

Попытки улучшить получаемый вид привели к тому, что некоторые хирурги предложили вводить артроскоп через медиальный портал. Однако это не обходится без дополнительных проблем, таких как скученность инструментов и утечка жидкости из колена. 70-градусный артроскоп увеличивает поле зрения (особенно структур, параллельных эндоскопу) без необходимости создания дополнительных порталов. Поэтому исследователи начали использовать этот инструмент в своей команде. Хотя исследователи считают, что за счет улучшения обзора улучшилось положение трансплантата, его трудно оценить ни во время операции, ни на обычных послеоперационных рентгенограммах. 3D-КТ — проверенный и точный инструмент для оценки расположения бедренного туннеля у послеоперационного пациента. В предыдущих исследованиях это можно было использовать для измерения положения туннеля, размеров апертуры туннеля и объема туннеля в кости.

На визуализацию также могут повлиять римеры, используемые для создания туннелей для трансплантата. Традиционные развертки используются поверх жестких проводов. Для того чтобы ввести их в колено, не причинив вреда другим структурам, колено должно быть максимально согнуто. Это приводит к проблемам с поступлением артроскопической жидкости (в замкнутом пространстве) и может помутнить операционное поле. Этого может быть невозможно достичь у пациентов с ожирением или с хорошо развитой мускулатурой, и в результате происходит некоторое развертывание без хорошего обзора положения. Гибкую систему расширения можно использовать, когда колено находится в менее согнутом положении, что еще больше улучшает получаемый обзор. Кроме того, поскольку гибкий проводник (для гибких римеров) входит в стенку бедренной кости более наклонно, отверстие, создаваемое круглым римером, имеет более овальную форму, и длина бедренного туннеля также может быть увеличена. Это потенциально означает больший объем трансплантата в бедренной кости и большую площадь поверхности для интеграции. Форма отверстия, длина и объем этого бедренного туннеля могут быть дополнительно изучены на 3D-КТ. Это исследование характеристик бедренного туннеля будет сравниваться как с интраоперационной оценкой положения, так и с размером, поскольку при наличии хорошей корреляции в будущем можно будет использовать более простые методы без необходимости проведения компьютерной томографии каждым пациентом. Одного исследования КТ будет достаточно, чтобы оценить эти параметры для данного исследования.

Исследовательская группа ранее опубликовала новую технику (с использованием 70-градусного артроскопа), чтобы улучшить визуализацию следов и дать хирургу больше шансов расположить трансплантат в нужной области (собственный след передней крестообразной связки). Другая группа опубликовала комбинированную технику 70-градусного артроскопа и гибких римеров, предполагающую ожидаемые преимущества с точки зрения характеристик туннеля. Исследователи хотят официально оценить успех этого альтернативного метода по сравнению со стандартными методами.

Было показано, что цель сохранения остатка ПКС (и размещение туннелей в этой ткани) приводит к увеличению реваскуляризации трансплантата, увеличению пролиферации клеток и улучшению проприоцепции в коленном суставе после операции. Однако не было показано, влияют ли новые методы (такие как использование 70-градусного артроскопа и гибких римеров) на способность хирурга достичь этого. Таким образом, представляет интерес сравнение скорости заживления и внешнего вида связок между операциями, выполненными с использованием этой модифицированной техники, и традиционными методами. МРТ чувствительна для визуализации структур мягких тканей. Поэтому исследователи будут использовать этот метод для оценки трансплантата и остаточной ткани. Это позволит исследовательской группе оценить как положение трансплантата в остатках ткани, так и интеграцию этого трансплантата с течением времени. Другие группы смогли использовать МРТ таким образом для оценки реваскуляризации трансплантата и созревания материала трансплантата с течением времени.

Поскольку МРТ будет использоваться для оценки интеграции трансплантата, ее необходимо будет повторять (в течение всего периода наблюдения) для проведения серийных измерений и количественной оценки этого прогрессирования.

Если исследователи смогут показать, что можно воспроизвести предыдущее успешное использование МРТ (а также КТ) и зафиксировать четкую разницу с использованием гибких римеров и 70-градусного артроскопа, они могут перейти к рандомизированному контролю. испытание (РКИ) их методики по сравнению со стандартными методами. Исследователи надеются продемонстрировать не только возможность использования КТ и МРТ для точного измерения положения трансплантата, формы туннеля и заживления, но и разницу между методами в основном испытании. Поскольку стандартные методы используются другими хирургами в отделении исследовательской группы, это даст исследователям доступ к сравнительной группе. Команда сможет записывать результаты в обеих группах, что предоставит информацию для проведения полномасштабного РКИ. Это также позволит количественно оценить изменения, которые исследователи могут ожидать измерить в РКИ, что поможет в расчетах мощности, необходимых для определения количества пополнения.

Требуемая дополнительная визуализация может быть приурочена к рутинным амбулаторным последующим посещениям.