Koronární revaskularizace hodnocená stresovým PET

1.0 HYPOTÉZA Regionální absolutní průtok krve myokardem během stresu (sMBF) měřený pozitronovou emisní tomografií (PET) zlepšuje postmechanickou revaskularizaci za předpokladu, že existuje výchozí perfuzní defekt vyvolaný stresem. Koronární revaskularizace provedená v oblastech bez perfuzního defektu vyvolaného stresem nezvyšuje sMBF.

2.0 STAV TECHNIKY Angiografická závažnost stenózy koronární arterie byla historicky primárním vodítkem pro mechanickou revaskularizaci a/nebo medikamentózní léčbu onemocnění koronárních artérií. Studie ukázaly, že u pacientů se stabilním onemocněním koronárních tepen (CAD) perkutánní koronární intervence (PCI) založená na závažnosti angiografické stenózy nesnižuje koronární příhody více než počáteční lékařská léčba. Naproti tomu randomizované studie PCI uvádějí lepší výsledky, když jsou vedeny frakční průtokovou rezervou (FFR), než když jsou vedeny angiografickou závažností nebo ve srovnání s počáteční léčbou.

Pro tyto protichůdné názory bylo navrženo několik potenciálních vysvětlení. Revaskularizační procedury nemohou změnit přirozenou historii multicentrické ruptury plátu stanovenou komplexní arteriální vaskulární biologií. CAD existuje vedle segmentální stenózy difuzně, takže lokalizovaný mechanický zásah nemusí změnit dlouhodobou progresi nebo výsledek onemocnění. Navíc anatomická závažnost při koronarografii nemusí odrážet fyziologickou závažnost, která přímo určuje ischemii, funkci levé komory a prognózu. Invazivní fyziologická kritéria, jako je frakční průtoková rezerva (FFR), lze využít během invazivní angiografie k dalšímu vzdělávání při rozhodování o tom, zda provést PCI, nicméně FFR se ve Spojených státech provádí pouze u 6 % perkutánních koronárních intervencí (PCI). V důsledku toho zůstává procento stenózy na koronarografii hlavním určujícím faktorem při rozhodování o provedení PCI.

Je dobře známo, že koronární angiografie často nedokáže adekvátně charakterizovat hemodynamický dopad koronárních stenóz. Zejména procentuální stenóza nepředpovídá ani se spolehlivě nevztahuje k maximální průtokové kapacitě nebo koronární průtokové rezervě (CFR). Studie jasně prokázaly, že anatomické hodnocení hemodynamického významu koronárních stenóz stanovené vizuálními modalitami, jako je koronární angiografie nebo počítačová tomografická koronární angiografie (CTCA), dobře nekoreluje s funkčním hodnocením FFR. Je tedy pravděpodobné, že když jsou epikardiální cévy zaměřeny na revaskularizaci na základě procenta stenózy, tento zásah nemusí vést k významnému zlepšení průtoku krve myokardem a ve skutečnosti by mohl být škodlivý.

Perfuze myokardu pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) je dobře zavedeným a ověřeným nástrojem pro hodnocení perfuze myokardu a kvantifikaci absolutního průtoku krve myokardem. Srdeční PET jako taková slouží jako ideální technologie pro kvantifikaci změn průtoku po revaskularizačních výkonech. Neinvazivní zobrazování perfuze myokardu pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) kombinuje vysoké prostorové rozlišení (až po sekundární nebo terciární koronární větve) s kvantitativními měřeními klidové a stresové perfuze myokardu v absolutních jednotkách pro výpočet absolutní rezervy koronárního průtoku (CFR). Kvantitativní myokardiální perfuze pomocí PET má rozsáhlou a technicky robustní literaturu s více než 250 články zahrnujícími téměř 15 000 subjektů za posledních 25 let.

Kromě toho existují robustní data prokazující prognostické informace získané ze zobrazení zátěžové perfuze myokardu. Nicméně, jak se zdá v rozporu s moderní praxí, neexistují žádné prospektivní studie, které by prokázaly, že mechanická revaskularizace u pacientů se středním nebo vysokým rizikem perfuzních skenů mění prognózu. Právě tuto otázku se snaží zjistit probíhající studie International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISSCHEMIA). Tato studie se snaží určit regionální účinky mechanické revaskularizace u pacientů s abnormálními srdečními PET zátěžovými testy, kteří byli odesláni k angiografii.

3.0 Design studie a populace Toto je prospektivní studie z jediného centra z Ochsner Medical Center. Dospělí pacienti s perfuzním defektem vyvolaným stresem při PET skenování myokardu, kteří podstoupí mechanickou revaskularizaci, budou požádáni, aby po dokončení mechanické revaskularizace podstoupili následné PET vyšetření myokardu. Sociodemografická data budou rovněž shromažďována z elektronické zdravotní dokumentace účastníka.

4.0 Studijní postupy Všichni účastníci způsobilí pro zařazení budou identifikováni a požádáni o zápis s cílem 50 účastníků. Všichni jedinci již podstoupili počáteční zátěžový test srdeční PET (PET 1) následovaný mechanickou revaskularizací jako součást jejich běžné lékařské péče. Zapsaní účastníci pak budou požádáni, aby provedli druhý zátěžový test srdeční PET (PET 2) do 12 týdnů od jejich revaskularizačního(ých) zákroku(ů). Stresové látky, radioindikátor a protokol PET 1 a PET 2 budou totožné a byly popsány v předchozích studiích.

5.0 Měření Základní absolutní koronární průtok a CFR budou získány pro každou hlavní oblast koronární tepny [levá přední sestupná (LAD), levá circumflex (LCx), pravá koronární (RCA)] pomocí softwaru schváleného FDA. Cévy budou rozděleny do dvou skupin: 1) ty, u kterých výchozí perfuzní defekt odpovídal revaskularizovanému území a 2) ty, u kterých nebyl žádný výchozí defekt v revaskularizovaném území. Mezi těmito dvěma skupinami bude porovnána změna v prevaskularizačním a postvaskularizačním průtoku krve myokardem. Přehled tabulek a rozhovory s účastníky budou zahrnovat demografii pacienta, kompletní anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní údaje, 12svodový elektrokardiogram (EKG), klasifikaci anginy pectoris podle Kanadské kardiovaskulární společnosti a zprávy o postupech LHC a revaskularizačních procedurách.

6.0 Statistická analýza Párový t-test průměrné změny absolutního průtoku myokardem mezi odpovídajícími a nepřiřazenými revaskularizovanými oblastmi bude proveden pomocí softwaru SPSS. Skupiny účastníků budou porovnány pomocí Studentova t-testu (pro normálně rozdělenou proměnnou) nebo Wilcoxonova testu pořadí-součtu (pro ostatní proměnné) pro spojité proměnné a X2 testu nebo Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné. Hodnota P menší než 0,05 bude považována za statisticky významnou. Ke stanovení asociace mezi revaskularizací a sMBF bude použito více logistických regresí.

7.0 Hlášení nežádoucích příhod nebo neočekávaných problémů zahrnujících riziko pro účastníky nebo ostatní Tato studie se odchyluje od standardní péče v tom, že jeden další, klinicky neindikovaný zátěžový test PET, bude proveden brzy po mechanické revaskularizaci. Nežádoucí události nebo neočekávané problémy budou hlášeny Robertu Boberovi, MD nebo Fahadovi Javedovi, MD na čísle 504-842-2420 a Interní kontrolní radě podle pokynů a předpisů IRB Ochsner Medical Center. Dále, poté, co prvních 25 pacientů dokončí PET 2, bude přezkoumání nežádoucích účinků a neočekávaných problémů přezkoumáno výborem pro monitorování bezpečnosti složeným ze 3 kardiologů, kteří nejsou zapojeni do studie.

8.0 Radiační rizika Účastníci, kteří se zapíší do studie, obdrží další ionizující záření. Efektivní dávka srdečního PET skenu je 5 mSV nebo méně. To je asi 1/10 nebo 10 % pracovní expozice povolené pro radiačního pracovníka. To je také asi dvojnásobek ročního množství přirozené radiační expozice na pozadí.

9.0 Odstoupení/ukončení studie Účastníkům, kteří se rozhodnou odstoupit ze studie, nebude PET 2 proveden.

10.0 Otázky ochrany soukromí/důvěrnosti Všechny tištěné kopie dat účastníků budou bezpečně uchovávány v oddělení PET, kam mají přístup pouze pracovníci PET a výzkumní pracovníci. Všechny pracovní stanice PET jsou šifrované a chráněné heslem. Všechna data účastníků a výsledky PET budou de-identifikace jednotlivých zdravotních informací.

11.0 Sledování a uchovávání záznamů Odhaduje se, že tato studie bude trvat přibližně 9 měsíců, než získá celkem 50 účastníků. Tištěné kopie PET skenů jsou bezpečně uchovávány v oddělení PET, kam mají přístup pouze PET a výzkumní pracovníci. Elektronická PET data jsou šifrována a chráněna heslem. Ke spisům bude mít přístup pouze studijní personál.