Koronar revaskularisering bedömd av stress PET

1.0 HYPOTES Regionalt absolut myokardiellt blodflöde under stress (sMBF) mätt med Positron Emission Tomography (PET) förbättrar postmekanisk revaskularisering förutsatt att det finns en baslinjestressinducerad perfusionsdefekt. Koronar revaskularisering utförd på regioner utan en stressinducerad perfusionsdefekt ökar inte sMBF.

2.0 BAKGRUND Angiografisk svårighetsgrad av kranskärlsstenos har historiskt sett varit den primära vägledningen för mekanisk revaskularisering och/eller medicinsk behandling av kranskärlssjukdom. Studier har visat att hos patienter med stabil kranskärlssjukdom (CAD) reducerar perkutan kranskärlsintervention (PCI) baserat på angiografisk stenos svårighetsgrad inte kranskärlshändelser mer än initial medicinsk behandling. Däremot rapporterar randomiserade studier av PCI bättre resultat när de styrs av fraktionerad flödesreserv (FFR) än när de styrs av angiografisk svårighetsgrad eller jämfört med initial medicinsk behandling.

Flera möjliga förklaringar har föreslagits för dessa motstridiga åsikter. Revaskulariseringsprocedurer kanske inte förändrar den naturliga historien för multicentrisk plackruptur som bestäms av komplex arteriell vaskulär biologi. CAD existerar diffust förutom segmentell stenos, så att lokal mekanisk intervention kan misslyckas med att förändra långvarig sjukdomsprogression eller resultat. Dessutom kan den anatomiska svårighetsgraden på kranskärlsangiografi inte återspegla den fysiologiska svårighetsgraden som direkt bestämmer ischemi, vänsterkammarfunktion och prognos. Invasiva fysiologiska kriterier som fraktionerad flödesreserv (FFR) kan användas under invasiv angiografi för att ytterligare utbilda beslutsfattande om huruvida PCI ska utföras, men FFR utförs endast i 6 % av perkutan koronarintervention (PCI) i USA. Följaktligen förblir procent stenos vid kranskärlsangiografi den huvudsakliga bestämningsfaktorn när man bestämmer sig för att fortsätta med PCI.

Det är väl etablerat att kranskärlsangiografi ofta inte kan karakterisera den hemodynamiska effekten av koronarstenoser på ett adekvat sätt. I synnerhet förutsäger eller relaterar inte procentuell stenos till maximal flödeskapacitet eller koronarflödesreserv (CFR). Studier har tydligt visat att den anatomiska bedömningen av den hemodynamiska betydelsen av koronarstenoser bestämt av visuella modaliteter såsom kranskärlsangiografi eller datortomografi koronarangiografi (CTCA) inte korrelerar väl med den funktionella bedömningen av FFR. Det är därför troligt att när epikardiella kärl är inriktade på revaskularisering baserat på procentuell stenos, kanske denna intervention inte leder till en signifikant förbättring av myokardblodflödet och kan faktiskt vara skadligt.

Myokardperfusion med positronemissionstomografi (PET) är ett väletablerat och validerat verktyg för att bedöma myokardperfusion och kvantifiera absolut myokardiellt blodflöde. Som sådan fungerar hjärt-PET som en idealisk teknik för att kvantifiera förändringar i flödet efter revaskulariseringsprocedurer. Icke-invasiv myokardperfusionsavbildning genom positronemissionstomografi (PET) kombinerar hög rumslig upplösning (ned till sekundära eller tertiära kranskärlsgrenar) med kvantitativa mått på vila och stress myokardperfusion i absoluta enheter för att beräkna absolut koronarflödesreserv (CFR). Kvantitativ myokardperfusion av PET har en omfattande och tekniskt robust litteratur, med över 250 artiklar inklusive nästan 15 000 ämnen under de senaste 25 åren.

Dessutom finns det robusta data som visar prognostisk information erhållen från stressmyokardperfusionsavbildning. Men så kontraintuitivt och antitetiskt mot modern praxis som det verkar, finns det inga prospektiva studier som visar att mekanisk revaskularisering på patienter med måttlig eller hög risk perfusionsskanningar förändrar prognosen. Faktum är att den pågående internationella studien av jämförande hälsoeffektivitet med medicinska och invasiva metoder (ISCHEMIA) försöker avgöra just denna fråga. Denna studie syftar till att fastställa de regionala effekterna av mekanisk revaskularisering på patienter med onormala hjärt-PET-stresstester som remitterades till angiografi.

3.0 Studiedesign och population Detta är en prospektiv studie med ett enda centrum från Ochsner Medical Center. Vuxna patienter med en stressinducerad perfusionsdefekt på myokardial PET-skanning som genomgår mekanisk revaskularisering kommer att uppmanas att genomgå en efterföljande myokard-PET-skanning efter att mekanisk revaskularisering är klar. Sociodemografiska uppgifter kommer också att samlas in från deltagarens elektroniska journal.

4.0 Studieprocedurer Alla deltagare som är kvalificerade för inkludering kommer att identifieras och ombeds att registrera sig med ett mål på 50 deltagare. Alla individer kommer redan att ha genomgått ett första PET-stresstest för hjärtat (PET 1) följt av mekanisk revaskularisering som en del av sin rutinmässiga medicinska vård. Inskrivna deltagare kommer sedan att uppmanas att utföra ett andra hjärt-PET-stresstest (PET 2) inom 12 veckor efter deras revaskulariseringsprocedurer. Stressmedlen, radiospårämnet och protokollet för PET 1 och PET 2 kommer att vara identiska och har beskrivits i tidigare studier.

5.0 Mätningar Baslinje absolut koronarflöde och CFR kommer att erhållas för varje större kransartärterritorium [vänster främre nedåtgående (LAD), vänster cirkumflex (LCx), höger koronar (RCA)] med hjälp av FDA-godkänd programvara. Kärl kommer att delas in i två grupper: 1) de där baslinjeperfusionsdefekten matchade det revaskulariserade territoriet och 2) de där det inte fanns någon baslinjedefekt i det revaskulariserade territoriet. Förändringen i pre-vaskularisering och post-vaskularisering myokardiellt blodflöde kommer att jämföras mellan de två grupperna. Diagramgranskning och deltagarintervjuer kommer att inkludera patientdemografi, fullständig medicinsk historia, fysisk undersökning, laboratoriedata, 12-avledningselektrokardiogram (EKG), Canadian Cardiovascular Societys gradering av angina pectoris och procedurrapporter för LHC och revaskulariseringsprocedurer.

6.0 Statistisk analys Parat t-test av den genomsnittliga förändringen i absolut myokardflöde mellan de matchade och omatchade revaskulariserade territorierna kommer att utföras med SPSS-programvara. Deltagargrupper kommer att jämföras med Students t-test (för normalfördelad variabel) eller Wilcoxons rank-summetest (för andra variabler) för kontinuerliga variabler och X2-testet eller Fishers exakta test för kategoriska variabler. Ett P-värde på mindre än 0,05 kommer att anses vara statistiskt signifikant. Flera logistiska regressioner kommer att användas för att bestämma sambandet mellan revaskularisering och sMBF.

7.0 Rapportering av oönskade händelser eller oväntade problem som innebär risker för deltagare eller andra. Denna studie avviker från standardvården genom att ytterligare ett, ej kliniskt indicerat PET-stresstest, kommer att utföras kort efter mekanisk revaskularisering. Biverkningar eller oförutsedda problem kommer att rapporteras till Robert Bober, MD eller Fahad Javed, MD på 504-842-2420 och Internal Review Board enligt instruktioner från Ochsner Medical Center IRB:s regler och föreskrifter. Dessutom, efter att de första 25 patienterna har avslutat PET 2, kommer granskning av biverkningar och oväntade problem att granskas av en säkerhetsövervakningskommitté bestående av 3 kardiologer som inte är involverade i studien.

8.0 Strålningsrisker Deltagare som anmäler sig till studien kommer att få ytterligare joniserande strålning. Den effektiva dosen av en hjärt-PET-skanning är 5mSV eller mindre. Detta är ungefär 1/10 eller 10 % av den yrkesmässiga exponeringen som tillåts för en strålningsarbetare. Detta är också ungefär två gånger den årliga mängden naturlig bakgrundsstrålning.

9.0 Avbrytande/avbrytande av studien Deltagare som väljer att dra sig ur studien kommer inte att få PET 2 utförd.

10.0 Sekretess-/sekretessfrågor Alla papperskopior av deltagardata kommer att förvaras säkert på PET-avdelningen där endast PET och forskningspersonal har tillgång. Alla PET-arbetsstationer är krypterade och lösenordsskyddade. Alla deltagardata och PET-resultat kommer att avidentifieras från individuell hälsoinformation.

11.0 Uppföljning och journalbevarande Denna studie beräknas ta cirka 9 månader för att få totalt 50 deltagare. Papperskopior av PET-skanningar förvaras säkert på PET-avdelningen där endast PET och forskningspersonal har tillgång. Den elektroniska PET-datan är krypterad och lösenordsskyddad. Endast studiepersonal kommer att ha tillgång till filerna.