Revascularização Coronária Avaliada por PET de Estresse

1.0 HIPÓTESE O fluxo sanguíneo miocárdico absoluto regional durante o estresse (sMBF), conforme medido pela tomografia por emissão de pósitrons (PET), melhora após a revascularização mecânica, desde que haja um defeito de perfusão induzido pelo estresse basal. A revascularização coronária realizada em regiões sem defeito de perfusão induzida por estresse não aumenta o sMBF.

2.0 ANTECEDENTES A gravidade angiográfica da estenose da artéria coronária tem sido historicamente o principal guia para a revascularização mecânica e/ou tratamento médico da doença arterial coronária. Estudos demonstraram que em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável, a intervenção coronária percutânea (ICP) baseada na gravidade da estenose angiográfica não reduz os eventos coronarianos mais do que o tratamento médico inicial. Em contraste, estudos randomizados de ICP relatam melhores resultados quando guiados pela reserva de fluxo fracionada (FFR) do que quando guiados pela gravidade angiográfica ou quando comparados ao tratamento médico inicial.

Várias explicações potenciais foram propostas para essas visões conflitantes. Os procedimentos de revascularização podem não alterar a história natural da ruptura da placa multicêntrica determinada pela complexa biologia vascular arterial. A DAC existe difusamente além da estenose segmentar, de modo que a intervenção mecânica localizada pode não alterar a progressão ou o desfecho da doença em longo prazo. Além disso, a gravidade anatômica na angiografia coronária pode não refletir a gravidade fisiológica que determina diretamente a isquemia, a função ventricular esquerda e o prognóstico. Critérios fisiológicos invasivos, como reserva de fluxo fracionado (FFR), podem ser utilizados durante a angiografia invasiva para instruir ainda mais a tomada de decisão sobre a realização de ICP; no entanto, a FFR é realizada em apenas 6% das intervenções coronárias percutâneas (ICP) nos Estados Unidos. Consequentemente, a porcentagem de estenose na angiografia coronária continua sendo o principal determinante na decisão de prosseguir com a ICP.

Está bem estabelecido que a angiografia coronária é frequentemente incapaz de caracterizar adequadamente o impacto hemodinâmico das estenoses coronárias. Em particular, a estenose percentual não prevê ou se relaciona de forma confiável com a capacidade máxima de fluxo ou reserva de fluxo coronário (CFR). Estudos demonstraram claramente que a avaliação anatômica do significado hemodinâmico das estenoses coronárias determinada por modalidades visuais, como angiografia coronária ou angiografia coronária por tomografia computadorizada (CTCA), não se correlaciona bem com a avaliação funcional do FFR. É plausível, portanto, que quando os vasos epicárdicos são direcionados para revascularização com base na porcentagem de estenose, essa intervenção pode não levar a uma melhora significativa no fluxo sanguíneo miocárdico e, de fato, pode ser prejudicial.

A perfusão miocárdica por tomografia por emissão de pósitrons (PET) é uma ferramenta bem estabelecida e validada para avaliar a perfusão miocárdica e quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico absoluto. Como tal, a PET cardíaca serve como uma tecnologia ideal para quantificar as alterações no fluxo após procedimentos de revascularização. A imagem de perfusão miocárdica não invasiva por tomografia por emissão de pósitrons (PET) combina alta resolução espacial (até ramos coronários secundários ou terciários) com medidas quantitativas de repouso e perfusão miocárdica de estresse em unidades absolutas para calcular a reserva absoluta de fluxo coronário (CFR). A perfusão miocárdica quantitativa por PET tem uma literatura extensa e tecnicamente robusta, com mais de 250 artigos incluindo quase 15.000 indivíduos nos últimos 25 anos.

Além disso, existem dados robustos demonstrando informações prognósticas obtidas a partir de imagens de perfusão miocárdica sob estresse. No entanto, por mais contra-intuitivo e antitético à prática moderna que pareça, não há estudos prospectivos demonstrando que a revascularização mecânica em pacientes com exames de perfusão de risco moderado ou alto altera o prognóstico. De fato, o estudo International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) em andamento procura determinar exatamente essa questão. Este estudo busca determinar os efeitos regionais da revascularização mecânica em pacientes com PET cardíaco anormal encaminhados para angiografia.

3.0 Desenho do estudo e população Este é um estudo prospectivo de centro único do Ochsner Medical Center. Pacientes adultos com defeito de perfusão induzido por estresse na varredura de PET do miocárdio submetidos a revascularização mecânica serão solicitados a se submeter a uma varredura de PET do miocárdio subsequente após a conclusão da revascularização mecânica. Dados sociodemográficos também serão coletados do prontuário eletrônico do participante.

4.0 Procedimentos do estudo Todos os participantes elegíveis para inclusão serão identificados e solicitados a se inscrever com uma meta de 50 participantes. Todos os Indivíduos já terão feito um teste de estresse PET cardíaco inicial (PET 1) seguido de revascularização mecânica como parte de seus cuidados médicos de rotina. Os participantes inscritos serão solicitados a realizar um segundo teste de esforço PET cardíaco (PET 2) dentro de 12 semanas após o(s) procedimento(s) de revascularização. Os agentes de estresse, radiotraçador e protocolo de PET 1 e PET 2 serão idênticos e já foram descritos em estudos anteriores.

5.0 Medições Fluxo coronariano absoluto de base e CFR serão obtidos para cada território da artéria coronária principal [descendente anterior esquerda (LAD), circunflexa esquerda (LCx), coronária direita (RCA)] usando software aprovado pela FDA. Os vasos serão divididos em dois grupos: 1) aqueles em que o defeito de perfusão basal correspondia ao território revascularizado e 2) aqueles em que não havia defeito de base no território revascularizado. A mudança no fluxo sanguíneo miocárdico pré-vascularização e pós-vascularização será comparada entre os dois grupos. A revisão do prontuário e as entrevistas com os participantes incluirão dados demográficos do paciente, histórico médico completo, exame físico, dados laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivações (ECG), classificação da angina pectoris da Canadian Cardiovascular Society e relatórios de procedimentos para LHC e procedimentos de revascularização.

6.0 Análise estatística O teste t pareado da alteração média no fluxo absoluto do miocárdio entre os territórios revascularizados pareados e não pareados será realizado usando o software SPSS. Os grupos de participantes serão comparados usando o teste t de Student (para variável normalmente distribuída) ou o teste de soma de postos de Wilcoxon (para outras variáveis) para variáveis ​​contínuas e o teste X2 ou teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas. Um valor de P inferior a 0,05 será considerado estatisticamente significativo. Regressões logísticas múltiplas serão usadas para determinar a associação entre revascularização e sMBF.

7.0 Notificação de eventos adversos ou problemas imprevistos que envolvem risco para os participantes ou outros Este estudo se desvia do padrão de atendimento, pois um teste de estresse PET adicional, não indicado clinicamente, será realizado logo após a revascularização mecânica. Eventos adversos ou problemas imprevistos serão relatados a Robert Bober, MD ou Fahad Javed, MD em 504-842-2420 e ao Conselho de Revisão Interna, conforme indicado pelas regras e regulamentos do Ochsner Medical Center IRB. Além disso, depois que os primeiros 25 pacientes concluírem o PET 2, a revisão de eventos adversos e problemas imprevistos será revisada por um comitê de monitoramento de segurança composto por 3 cardiologistas que não estão envolvidos no estudo.

8.0 Riscos de radiação Os participantes que se inscreverem no estudo receberão radiação ionizante adicional. A dose efetiva de um PET scan cardíaco é de 5 mSV ou menos. Isso é cerca de 1/10 ou 10% da exposição ocupacional permitida para um trabalhador de radiação. Isso também é cerca de duas vezes a quantidade anual de exposição natural à radiação de fundo.

9.0 Retirada/Descontinuação do estudo Os participantes que optarem por desistir do estudo não terão o PET 2 realizado.

10.0 Questões de privacidade/confidencialidade Todas as cópias impressas dos dados dos participantes serão mantidas em segurança no departamento de PET, onde apenas o PET e a equipe de pesquisa têm acesso. Todas as estações de trabalho PET são criptografadas e protegidas por senha. Todos os dados dos participantes e resultados do PET serão desidentificados de informações de saúde individuais.

11.0 Acompanhamento e retenção de registros Estima-se que este estudo leve aproximadamente 9 meses para obter um total de 50 participantes. As cópias impressas das varreduras de PET são mantidas em segurança no departamento de PET, onde apenas o PET e a equipe de pesquisa têm acesso. Os dados PET eletrônicos são criptografados e protegidos por senha. Somente o pessoal do estudo terá acesso aos arquivos.