Rewaskularyzacja wieńcowa oceniana za pomocą stresu PET

1.0 HIPOTEZA Bezwzględny regionalny przepływ krwi w mięśniu sercowym podczas stresu (sMBF) mierzony za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) poprawia pomechaniczną rewaskularyzację, pod warunkiem, że występuje wyjściowy defekt perfuzji wywołany stresem. Rewaskularyzacja wieńcowa przeprowadzona w regionach bez defektu perfuzji wywołanego stresem nie zwiększa sMBF.

2.0 WPROWADZENIE Angiograficzne nasilenie zwężenia tętnicy wieńcowej było w przeszłości głównym wyznacznikiem mechanicznej rewaskularyzacji i/lub postępowania medycznego w chorobie wieńcowej. Badania wykazały, że u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (CAD) przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) oparta na ciężkości zwężenia angiograficznego nie zmniejsza częstości incydentów wieńcowych bardziej niż wstępne leczenie. W przeciwieństwie do tego, randomizowane badania dotyczące PCI dają lepsze wyniki, gdy są kierowane na podstawie cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) niż na podstawie ciężkości angiografii lub w porównaniu z początkowym leczeniem zachowawczym.

Zaproponowano kilka potencjalnych wyjaśnień tych sprzecznych poglądów. Procedury rewaskularyzacyjne mogą nie zmieniać naturalnej historii wieloośrodkowego pęknięcia blaszki miażdżycowej określonej na podstawie złożonej biologii naczyń tętniczych. CAD występuje w rozproszeniu oprócz zwężenia segmentowego, więc miejscowa interwencja mechaniczna może nie zmienić długoterminowego postępu choroby lub wyniku. Ponadto nasilenie anatomiczne w koronarografii może nie odzwierciedlać ciężkości fizjologicznej, która bezpośrednio determinuje niedokrwienie, czynność lewej komory i rokowanie. Inwazyjne kryteria fizjologiczne, takie jak frakcjonowana rezerwa przepływu (FFR), mogą być wykorzystywane podczas angiografii inwazyjnej w celu dalszej edukacji w podejmowaniu decyzji o wykonaniu PCI, jednak FFR jest wykonywana tylko w 6% przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI) w Stanach Zjednoczonych. W związku z tym procentowe zwężenie w koronarografii pozostaje głównym wyznacznikiem przy podejmowaniu decyzji o wykonaniu PCI.

Dobrze wiadomo, że koronarografia często nie jest w stanie odpowiednio scharakteryzować hemodynamicznego wpływu zwężeń naczyń wieńcowych. W szczególności procentowe zwężenie nie przewiduje ani nie odnosi się wiarygodnie do maksymalnej przepustowości lub rezerwy przepływu wieńcowego (CFR). W badaniach wyraźnie wykazano, że anatomiczna ocena znaczenia hemodynamicznego zwężeń tętnic wieńcowych określona metodami wzrokowymi, takimi jak angiografia wieńcowa lub angiografia wieńcowa tomografii komputerowej (CTCA), nie koreluje dobrze z oceną czynnościową FFR. Jest zatem prawdopodobne, że gdy naczynia nasierdziowe są ukierunkowane na rewaskularyzację na podstawie procentowego zwężenia, taka interwencja może nie prowadzić do istotnej poprawy przepływu krwi w mięśniu sercowym, a w rzeczywistości może być szkodliwa.

Perfuzja mięśnia sercowego za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) jest dobrze znanym i zatwierdzonym narzędziem do oceny perfuzji mięśnia sercowego i ilościowego określania bezwzględnego przepływu krwi w mięśniu sercowym. W związku z tym PET serca jest idealną technologią do ilościowego określania zmian przepływu po zabiegach rewaskularyzacji. Nieinwazyjne obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) łączy wysoką rozdzielczość przestrzenną (aż do drugorzędowych lub trzeciorzędowych gałęzi wieńcowych) z ilościowymi pomiarami spoczynkowej i wysiłkowej perfuzji mięśnia sercowego w jednostkach bezwzględnych w celu obliczenia bezwzględnej rezerwy przepływu wieńcowego (CFR). Ilościowa perfuzja mięśnia sercowego za pomocą PET ma obszerną i solidną technicznie literaturę, obejmującą ponad 250 artykułów obejmujących prawie 15 000 osób z ostatnich 25 lat.

Ponadto istnieją solidne dane wykazujące informacje prognostyczne uzyskane z obrazowania perfuzji mięśnia sercowego w warunkach wysiłkowych. Jednak, choć wydaje się to sprzeczne z intuicją i sprzeczne ze współczesną praktyką, nie ma prospektywnych badań wykazujących, że mechaniczna rewaskularyzacja u pacjentów ze skanami perfuzji o umiarkowanym lub wysokim ryzyku zmienia rokowanie. W rzeczywistości trwające Międzynarodowe Badanie Porównawczej Skuteczności Zdrowia z Podejściami Medycznymi i Inwazyjnymi (ISCHEMIA) ma na celu ustalenie tego właśnie pytania. Niniejsze badanie ma na celu określenie regionalnych skutków mechanicznej rewaskularyzacji u pacjentów z nieprawidłowymi testami obciążeniowymi PET serca, którzy zostali skierowani do angiografii.

3.0 Projekt badania i populacja Jest to prospektywne, jednoośrodkowe badanie z Ochsner Medical Center. Dorośli pacjenci z defektem perfuzji wywołanym stresem w badaniu PET mięśnia sercowego, którzy przechodzą mechaniczną rewaskularyzację, zostaną poproszeni o poddanie się kolejnemu badaniu PET mięśnia sercowego po zakończeniu mechanicznej rewaskularyzacji. Dane socjodemograficzne będą również zbierane z elektronicznej dokumentacji medycznej uczestnika.

4.0 Procedury badawcze Wszyscy uczestnicy kwalifikujący się do włączenia zostaną zidentyfikowani i poproszeni o zapisanie się z celem 50 uczestników. Wszystkie osoby przeszły już wstępny test wysiłkowy PET serca (PET 1), po którym następuje mechaniczna rewaskularyzacja w ramach rutynowej opieki medycznej. Zarejestrowani uczestnicy zostaną następnie poproszeni o wykonanie drugiego badania wysiłkowego PET serca (PET 2) w ciągu 12 tygodni od procedury (procedur) rewaskularyzacji. Czynniki stresowe, radioznacznik i protokół PET 1 i PET 2 będą identyczne i zostały opisane we wcześniejszych badaniach.

5.0 Pomiary Wyjściowy bezwzględny przepływ wieńcowy i CFR zostaną uzyskane dla każdego obszaru głównej tętnicy wieńcowej [lewa przednia zstępująca (LAD), lewa okalająca (LCx), prawa tętnica wieńcowa (RCA)] przy użyciu oprogramowania zatwierdzonego przez FDA. Naczynia zostaną podzielone na dwie grupy: 1) te, w których podstawowy ubytek perfuzji odpowiadał rewaskularyzowanemu obszarowi i 2) te, w których nie było podstawowego defektu w rewaskularyzowanym obszarze. Zmiany w przepływie krwi w mięśniu sercowym przed unaczynieniem i po unaczynieniu zostaną porównane między dwiema grupami. Przegląd wykresów i wywiady z uczestnikami będą obejmować dane demograficzne pacjentów, pełną historię medyczną, badanie fizykalne, dane laboratoryjne, 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG), klasyfikację dławicy piersiowej Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz raporty z procedur LHC i zabiegów rewaskularyzacji.

6.0 Analiza statystyczna Powiązany test t średniej zmiany bezwzględnego przepływu w mięśniu sercowym między dopasowanymi i niedopasowanymi obszarami rewaskularyzacji zostanie przeprowadzony przy użyciu oprogramowania SPSS. Grupy uczestników zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta (dla zmiennej o rozkładzie normalnym) lub testu sumy rang Wilcoxona (dla innych zmiennych) dla zmiennych ciągłych oraz testu X2 lub testu dokładnego Fishera dla zmiennych kategorycznych. Wartość P mniejsza niż 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie. Wielokrotna regresja logistyczna zostanie wykorzystana do określenia związku między rewaskularyzacją a sMBF.

7.0 Zgłaszanie zdarzeń niepożądanych lub nieoczekiwanych problemów wiążących się z ryzykiem dla uczestników lub innych osób To badanie odbiega od standardowej opieki, ponieważ jeden dodatkowy, niewskazany klinicznie test wysiłkowy PET zostanie przeprowadzony wkrótce po mechanicznej rewaskularyzacji. Zdarzenia niepożądane lub nieoczekiwane problemy będą zgłaszane do Roberta Bobera, MD lub Fahada Javeda, MD pod numerem 504-842-2420 oraz Wewnętrznej Komisji Rewizyjnej zgodnie z zaleceniami regulaminu IRB Centrum Medycznego Ochsner. Ponadto, po ukończeniu badania PET 2 przez pierwszych 25 pacjentów, komitet monitorujący bezpieczeństwo, składający się z 3 kardiologów niezaangażowanych w badanie, dokona przeglądu zdarzeń niepożądanych i nieprzewidzianych problemów.

8.0 Zagrożenia związane z promieniowaniem Uczestnicy, którzy włączą się do badania, otrzymają dodatkowe promieniowanie jonizujące. Skuteczna dawka skanowania PET serca wynosi 5 mSV lub mniej. Jest to około 1/10 lub 10% narażenia zawodowego dozwolonego dla pracownika zajmującego się promieniowaniem. Jest to również około dwukrotność rocznej ilości naturalnego narażenia na promieniowanie tła.

9.0 Wycofanie się z badania/przerwanie badania Uczestnicy, którzy zdecydują się wycofać z badania, nie zostaną poddani badaniu PET 2.

10.0 Kwestie prywatności/poufności Wszystkie papierowe kopie danych uczestników będą bezpiecznie przechowywane w dziale PET, do którego dostęp mają tylko pracownicy PET i badacze. Wszystkie stacje robocze PET są szyfrowane i chronione hasłem. Wszystkie dane uczestników i wyniki badań PET zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację indywidualnych informacji zdrowotnych.

11.0 Kontynuacja i przechowywanie zapisów Szacuje się, że badanie to zajmie około 9 miesięcy, aby uzyskać w sumie 50 uczestników. Wydrukowane kopie skanów PET są bezpiecznie przechowywane w dziale PET, do którego dostęp mają tylko pracownicy PET i badacze. Elektroniczne dane PET są szyfrowane i chronione hasłem. Tylko pracownicy naukowi będą mieli dostęp do plików.