Sepelvaltimon revaskularisaatio arvioi Stress PET

1.0 HYPOTEESI Sydänlihaksen alueellinen absoluuttinen verenvirtaus stressin aikana (sMBF) positroniemissiotomografialla (PET) mitattuna parantaa postmekaanista revaskularisaatiota edellyttäen, että lähtötilanteessa on stressin aiheuttama perfuusiovika. Sepelvaltimon revaskularisaatio, joka suoritetaan alueilla, joilla ei ole stressin aiheuttamaa perfuusiovirhettä, ei lisää sMBF:ää.

2.0 TAUSTA Sepelvaltimon ahtauman angiografinen vakavuus on historiallisesti ollut ensisijainen opas sepelvaltimotaudin mekaaniseen revaskularisaatioon ja/tai lääketieteelliseen hoitoon. Tutkimukset ovat osoittaneet, että potilailla, joilla on stabiili sepelvaltimotauti (CAD), angiografisen stenoosin vaikeusasteeseen perustuva perkutaaninen sepelvaltimointerventio (PCI) ei vähennä sepelvaltimotapahtumia enempää kuin alkuperäinen lääkehoito. Sitä vastoin satunnaistetut PCI-tutkimukset raportoivat parempia tuloksia, kun niitä ohjaa fraktiovirtausreservi (FFR) kuin angiografisen vakavuuden perusteella tai verrattuna alkuperäiseen lääkehoitoon.

Näille ristiriitaisille näkemyksille on ehdotettu useita mahdollisia selityksiä. Revaskularisaatiotoimenpiteet eivät välttämättä muuta monikeskisen plakin repeämän luonnollista historiaa, jonka määrittää monimutkainen valtimoverisuonibiologia. CAD esiintyy hajanaisesti segmentaalisen ahtauman lisäksi, joten paikallinen mekaaninen interventio ei välttämättä pysty muuttamaan pitkäaikaista taudin etenemistä tai lopputulosta. Lisäksi sepelvaltimon angiografian anatominen vakavuus ei välttämättä kuvasta fysiologista vakavuutta, joka määrää suoraan iskemian, vasemman kammion toiminnan ja ennusteen. Invasiivisia fysiologisia kriteerejä, kuten fraktionaalista virtausreserviä (FFR), voidaan käyttää invasiivisen angiografian aikana lisävalmentamaan PCI:n suorittamista koskevaa päätöksentekoa, mutta FFR suoritetaan vain 6 %:ssa perkutaanisista sepelvaltimon interventioista (PCI) Yhdysvalloissa. Näin ollen sepelvaltimon angiografian ahtauman prosenttiosuus on edelleen päätekijä päätettäessä jatkaa PCI:tä.

On hyvin todettu, että sepelvaltimon angiografia ei usein pysty kuvaamaan riittävästi sepelvaltimostenoosien hemodynaamista vaikutusta. Erityisesti prosenttistenoosi ei ennusta tai liity luotettavasti maksimivirtauskapasiteettiin tai sepelvaltimon virtausreserviin (CFR). Tutkimukset ovat selvästi osoittaneet, että sepelvaltimon ahtaumien hemodynaamisen merkityksen anatominen arviointi, joka määritetään visuaalisilla menetelmillä, kuten sepelvaltimon angiografialla tai tietokonetomografialla sepelvaltimon angiografialla (CTCA), ei korreloi hyvin FFR:n toiminnallisen arvioinnin kanssa. Siksi on todennäköistä, että kun epikardiaaliset verisuonet kohdistetaan revaskularisaatioon ahtauman prosenttiosuuden perusteella, tämä interventio ei välttämättä johda merkittävään parantumiseen sydänlihaksen verenkierrossa ja voi itse asiassa olla haitallista.

Sydänlihaksen perfuusio positroniemissiotomografialla (PET) on vakiintunut ja validoitu työkalu sydänlihaksen perfuusion arvioimiseen ja absoluuttisen sydänlihaksen verenvirtauksen kvantifiointiin. Sellaisenaan sydämen PET toimii ihanteellisena teknologiana virtauksen muutosten kvantifioimiseksi revaskularisaatiotoimenpiteiden jälkeen. Ei-invasiivinen sydänlihaksen perfuusiokuvaus positroniemissiotomografialla (PET) yhdistää korkean spatiaalisen erottelukyvyn (sekundaarisiin tai tertiäärisiin sepelvaltimon haaroihin) kvantitatiivisiin lepotilaan ja stressiin kohdistuviin sydänlihaksen perfuusion mittauksiin absoluuttisissa yksiköissä absoluuttisen sepelvaltimon virtausreservin (CFR) laskemiseksi. PET:n kvantitatiivisella sydänlihaksen perfuusiolla on laaja ja teknisesti vankka kirjallisuus, yli 250 artikkelia, mukaan lukien lähes 15 000 tutkittavaa viimeisen 25 vuoden aikana.

Lisäksi on olemassa vankkaa dataa, joka osoittaa ennustetietoa, joka on saatu stressisydänlihaksen perfuusiokuvauksesta. Vaikka se näyttääkin olevan vastoin intuitiivista ja nykyaikaisen käytännön vastaista, ei ole olemassa prospektiivisia tutkimuksia, jotka osoittaisivat, että mekaaninen revaskularisaatio potilailla, joilla on kohtalainen tai korkea riski perfuusioskannaus, muuttaa ennustetta. Itse asiassa meneillään oleva kansainvälinen terveysvaikutusten vertaileva tutkimus lääketieteellisillä ja invasiivisilla lähestymistavoilla (ISCHEMIA) pyrkii ratkaisemaan juuri tämän kysymyksen. Tämä tutkimus pyrkii määrittämään mekaanisen revaskularisoinnin alueelliset vaikutukset potilailla, joilla on poikkeava sydämen PET-rasitustesti ja joille lähetettiin angiografia.

3.0 Tutkimuksen suunnittelu ja väestö Tämä on tulevaisuuden yhden keskuksen tutkimus Ochsner Medical Centeristä. Aikuisia potilaita, joilla on stressin aiheuttama perfuusiovika sydänlihaksen PET-skannauksessa ja joille tehdään mekaaninen revaskularisaatio, pyydetään myokardiaaliseen PET-skannaukseen, kun mekaaninen revaskularisaatio on valmis. Sosiodemografisia tietoja kerätään myös osallistujan sähköisestä sairauskertomuksesta.

4.0 Tutkimusmenettelyt Kaikki osallistujat, jotka voidaan ottaa mukaan, tunnistetaan ja pyydetään ilmoittautumaan 50 osallistujan tavoitteella. Kaikille henkilöille on jo tehty ensimmäinen sydämen PET-rasitustesti (PET 1) ja sen jälkeen mekaaninen revaskularisaatio osana rutiinihoitoa. Ilmoittautuneita osallistujia pyydetään sitten suorittamaan toinen sydämen PET-rasitustesti (PET 2) 12 viikon sisällä revaskularisaatiotoimenpiteestä. PET 1:n ja PET 2:n stressiaineet, radiomerkkiaine ja protokolla ovat identtisiä ja ne on kuvattu aiemmissa tutkimuksissa.

5.0 Mittaukset Absoluuttinen sepelvaltimon perusvirtaus ja CFR saadaan jokaiselle suurelle sepelvaltimoalueelle [vasen anterior descending (LAD), vasen sirkumfleksi (LCx), oikea sepelvaltimo (RCA)] käyttämällä FDA:n hyväksymää ohjelmistoa. Suonet jaetaan kahteen ryhmään: 1) niihin, joissa perusviivan perfuusiovika vastasi revaskularisoitua aluetta ja 2) niihin, joissa ei ollut perusviivan vikaa revaskularisoidulla alueella. Sydänlihaksen verenvirtauksen muutosta ennen verisuonitusta ja sen jälkeistä verenkiertoa verrataan näiden kahden ryhmän välillä. Kaavion tarkastelu ja osallistujien haastattelut sisältävät potilaiden demografiset tiedot, täydellisen sairaushistorian, fyysisen tutkimuksen, laboratoriotiedot, 12-kytkentäisen EKG:n, Kanadan sydän- ja verisuoniyhdistyksen angina pectoriksen luokituksen sekä LHC- ja revaskularisaatiotoimenpiteiden toimenpideraportit.

6.0 Tilastollinen analyysi Parillinen t-testi absoluuttisen sydänlihaksen virtauksen keskimääräisestä muutoksesta yhteensopivien ja yhteensopimattomien revaskularisoitujen alueiden välillä suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistoa. Osallistujaryhmiä verrataan Studentin t-testillä (normaalijakautuneelle muuttujalle) tai Wilcoxonin rank-sum-testillä (muille muuttujille) jatkuville muuttujille ja X2-testillä tai Fisherin eksaktia testiä kategorisille muuttujille. P-arvoa alle 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Useita logistisia regressioita käytetään määrittämään yhteys revaskularisaation ja sMBF:n välillä.

7.0 Raportointi haittatapahtumista tai odottamattomista ongelmista, joihin liittyy riskejä osallistujille tai muille. Tämä tutkimus poikkeaa hoidon standardeista siinä mielessä, että yksi ylimääräinen, ei kliinisesti indikoitu PET-rasitustesti, suoritetaan pian mekaanisen revaskularisoinnin jälkeen. Haitallisista tapahtumista tai odottamattomista ongelmista ilmoitetaan Robert Boberille, MD tai Fahad Javedille, MD:lle numerossa 504-842-2420 ja sisäiselle arviointilautakunnalle Ochsner Medical Centerin IRB-sääntöjen ja -määräysten mukaisesti. Lisäksi, kun ensimmäiset 25 potilasta ovat suorittaneet PET 2:n, turvallisuusseurantakomitea, joka koostuu kolmesta kardiologista, jotka eivät ole mukana tutkimuksessa, tarkistaa haittatapahtumien ja odottamattomien ongelmien tarkastelun.

8.0 Säteilyriskit Osallistujat, jotka ilmoittautuvat tutkimukseen, saavat lisää ionisoivaa säteilyä. Sydämen PET-skannauksen tehokas annos on 5 mSV tai vähemmän. Tämä on noin 1/10 tai 10 % säteilytyöntekijän sallitusta työperäisestä altistuksesta. Tämä on myös noin kaksinkertainen vuotuiseen luonnolliseen taustasäteilyaltistukseen verrattuna.

9.0 Tutkimuksen keskeyttäminen/keskeyttäminen Osallistujille, jotka päättävät vetäytyä tutkimuksesta, ei suoriteta PET 2 -testiä.

10.0 Yksityisyys-/luottamuksellisuusongelmat Kaikki osallistujien tietojen paperikopiot säilytetään turvallisesti PET-osastolla, jonne vain PET:llä ja tutkimushenkilöstöllä on pääsy. Kaikki PET-työasemat ovat salattuja ja suojattuja salasanalla. Kaikki osallistujatiedot ja PET-tulokset poistetaan yksilöllisistä terveystiedoista.

11.0 Seuranta ja tietueiden säilyttäminen Tämän tutkimuksen arvioidaan kestävän noin 9 kuukautta, jotta siihen saadaan yhteensä 50 osallistujaa. PET-skannausten paperikopiot säilytetään turvallisesti PET-osastolla, jonne vain PET- ja tutkimushenkilöstö pääsevät. Sähköinen PET-data on salattu ja suojattu salasanalla. Vain tutkimushenkilöstöllä on pääsy tiedostoihin.