Revascularización coronaria evaluada por estrés PET

1.0 HIPÓTESIS El flujo sanguíneo miocárdico absoluto regional durante el estrés (sMBF) medido por tomografía por emisión de positrones (PET) mejora la revascularización mecánica posterior siempre que haya un defecto de perfusión inducido por el estrés de referencia. La revascularización coronaria realizada en regiones sin un defecto de perfusión inducido por estrés no aumenta la sMBF.

2.0 ANTECEDENTES Históricamente, la gravedad angiográfica de la estenosis de la arteria coronaria ha sido la guía principal para la revascularización mecánica y/o el tratamiento médico de la enfermedad de la arteria coronaria. Los estudios han demostrado que en pacientes con arteriopatía coronaria (EAC) estable, la intervención coronaria percutánea (ICP) basada en la gravedad de la estenosis angiográfica no reduce los eventos coronarios más que el tratamiento médico inicial. Por el contrario, los ensayos aleatorizados de PCI informan mejores resultados cuando se guían por la reserva fraccional de flujo (FFR) que cuando se guían por la gravedad angiográfica o cuando se comparan con el tratamiento médico inicial.

Se han propuesto varias posibles explicaciones para estos puntos de vista contradictorios. Es posible que los procedimientos de revascularización no alteren la historia natural de la ruptura de la placa multicéntrica determinada por la biología vascular arterial compleja. La CAD existe de forma difusa además de la estenosis segmentaria, por lo que la intervención mecánica localizada puede no alterar la progresión o el resultado de la enfermedad a largo plazo. Además, la gravedad anatómica en la angiografía coronaria puede no reflejar la gravedad fisiológica que determina directamente la isquemia, la función ventricular izquierda y el pronóstico. Los criterios fisiológicos invasivos, como la reserva fraccional de flujo (FFR), se pueden utilizar durante la angiografía invasiva para educar aún más la toma de decisiones sobre si realizar PCI; sin embargo, la FFR se realiza en solo el 6% de las intervenciones coronarias percutáneas (PCI) en los Estados Unidos. En consecuencia, el porcentaje de estenosis en la angiografía coronaria sigue siendo el principal determinante a la hora de decidir proceder con la ICP.

Está bien establecido que la angiografía coronaria es frecuentemente incapaz de caracterizar adecuadamente el impacto hemodinámico de las estenosis coronarias. En particular, el porcentaje de estenosis no predice ni se relaciona de manera confiable con la capacidad máxima de flujo o la reserva de flujo coronario (CFR). Los estudios han demostrado claramente que la evaluación anatómica del significado hemodinámico de la estenosis coronaria determinada por modalidades visuales como la angiografía coronaria o la angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTCA) no se correlaciona bien con la evaluación funcional de la FFR. Es plausible, por lo tanto, que cuando los vasos epicárdicos se dirigen a la revascularización en función del porcentaje de estenosis, esta intervención no conduzca a una mejora significativa en el flujo sanguíneo miocárdico y, de hecho, podría ser perjudicial.

La perfusión miocárdica por tomografía por emisión de positrones (PET) es una herramienta bien establecida y validada para evaluar la perfusión miocárdica y cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico absoluto. Como tal, la PET cardíaca sirve como una tecnología ideal para cuantificar los cambios en el flujo después de los procedimientos de revascularización. Las imágenes de perfusión miocárdica no invasivas mediante tomografía por emisión de positrones (PET) combinan una alta resolución espacial (hasta ramas coronarias secundarias o terciarias) con medidas cuantitativas de perfusión miocárdica en reposo y estrés en unidades absolutas para calcular la reserva de flujo coronario absoluto (CFR). La perfusión miocárdica cuantitativa por PET tiene una literatura extensa y técnicamente sólida, con más de 250 artículos que incluyen casi 15 000 temas en los últimos 25 años.

Además, existen datos sólidos que demuestran la información pronóstica obtenida a partir de imágenes de perfusión miocárdica de estrés. Sin embargo, por contraintuitivo y antitético que parezca a la práctica moderna, no hay estudios prospectivos que demuestren que la revascularización mecánica en pacientes con gammagrafías de perfusión de riesgo moderado o alto altera el pronóstico. De hecho, el ensayo en curso del Estudio Internacional de Efectividad en Salud Comparada con Enfoques Médicos e Invasivos (ISCHEMIA) busca determinar esta misma pregunta. Este estudio busca determinar los efectos regionales de la revascularización mecánica en pacientes con pruebas de esfuerzo PET cardíacas anormales que fueron remitidos a angiografía.

3.0 Diseño y población del estudio Este es un estudio prospectivo de un solo centro del Ochsner Medical Center. A los pacientes adultos con un defecto de perfusión inducido por estrés en la exploración PET miocárdica que se someten a revascularización mecánica se les pedirá que se sometan a una exploración PET miocárdica posterior después de completar la revascularización mecánica. También se recogerán datos sociodemográficos de la historia clínica electrónica del participante.

4.0 Procedimientos del estudio Todos los participantes elegibles para la inclusión serán identificados y se les pedirá que se inscriban con una meta de 50 participantes. A todos los Individuos ya se les habrá realizado una prueba de esfuerzo PET cardíaca inicial (PET 1) seguida de una revascularización mecánica como parte de su atención médica de rutina. A continuación, se pedirá a los participantes inscritos que realicen una segunda prueba de esfuerzo con TEP cardiaca (PET 2) dentro de las 12 semanas posteriores a su(s) procedimiento(s) de revascularización. Los agentes de estrés, radiotrazador y protocolo de PET 1 y PET 2 serán idénticos y han sido descritos en estudios previos.

5.0 Mediciones El flujo coronario absoluto de referencia y la CFR se obtendrán para cada territorio de la arteria coronaria principal [descendente anterior izquierda (LAD), circunfleja izquierda (LCx), coronaria derecha (RCA)] mediante un software aprobado por la FDA. Los vasos se dividirán en dos grupos: 1) aquellos en los que el defecto de perfusión basal coincidía con el territorio revascularizado y 2) aquellos en los que no había defecto de perfusión basal en el territorio revascularizado. El cambio en el flujo sanguíneo miocárdico antes y después de la vascularización se comparará entre los dos grupos. La revisión de las historias clínicas y las entrevistas con los participantes incluirán datos demográficos del paciente, historial médico completo, examen físico, datos de laboratorio, electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, clasificación de angina de pecho de la Canadian Cardiovascular Society e informes de procedimientos para LHC y procedimientos de revascularización.

6.0 Análisis estadístico La prueba t pareada del cambio promedio en el flujo miocárdico absoluto entre los territorios revascularizados emparejados y no emparejados se realizará mediante el software SPSS. Los grupos de participantes se compararán mediante la prueba t de Student (para variables distribuidas normalmente) o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon (para otras variables) para variables continuas y la prueba X2 o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas. Un valor de P inferior a 0,05 se considerará estadísticamente significativo. Se utilizarán regresiones logísticas múltiples para determinar la asociación entre revascularización y sMBF.

7.0 Informe de eventos adversos o problemas imprevistos que implican riesgos para los participantes u otros Este estudio se desvía del estándar de atención en el sentido de que se realizará una prueba de esfuerzo PET adicional, no indicada clínicamente, poco después de la revascularización mecánica. Los eventos adversos o problemas imprevistos se informarán a Robert Bober, MD o Fahad Javed, MD al 504-842-2420 ya la Junta de revisión interna según lo indiquen las normas y reglamentos del IRB de Ochsner Medical Center. Además, después de que los primeros 25 pacientes hayan completado la PET 2, un comité de control de seguridad compuesto por 3 cardiólogos que no participan en el estudio revisará la revisión de eventos adversos y problemas imprevistos.

8.0 Riesgos de radiación Los participantes que se inscriban en el estudio recibirán radiación ionizante adicional. La dosis efectiva de una exploración PET cardíaca es de 5 mSV o menos. Esto es aproximadamente 1/10 o 10% de la exposición ocupacional permitida para un trabajador de radiación. Esto también es aproximadamente el doble de la cantidad anual de exposición a la radiación de fondo natural.

9.0 Retiro/Interrupción del estudio A los participantes que opten por retirarse del estudio no se les realizará la PET 2.

10.0 Cuestiones de privacidad/confidencialidad Todas las copias impresas de los datos de los participantes se mantendrán de forma segura en el departamento de PET, donde solo el personal de PET y de investigación tiene acceso. Todas las estaciones de trabajo de PET están encriptadas y protegidas con contraseña. Todos los datos de los participantes y los resultados de la TEP serán desidentificados de la información de salud individual.

11.0 Seguimiento y retención de registros Se estima que este estudio tomará aproximadamente 9 meses para obtener un total de 50 participantes. Las copias impresas de los escaneos de PET se guardan de forma segura en el departamento de PET, donde solo el personal de PET y de investigación tiene acceso. Los datos electrónicos de PET están encriptados y protegidos con contraseña. Solo el personal del estudio tendrá acceso a los archivos.