Revascularisation coronarienne évaluée par TEP de stress

1.0 HYPOTHÈSE Le débit sanguin myocardique absolu régional pendant le stress (sMBF) tel que mesuré par tomographie par émission de positrons (TEP) améliore la revascularisation post-mécanique à condition qu'il y ait un défaut de perfusion induit par le stress. La revascularisation coronaire effectuée sur des régions sans défaut de perfusion induit par le stress n'augmente pas la sMBF.

2.0 CONTEXTE La gravité angiographique de la sténose de l'artère coronaire a toujours été le principal guide de la revascularisation mécanique et/ou de la prise en charge médicale de la coronaropathie. Des études ont montré que chez les patients atteints de coronaropathie stable (CAD), l'intervention coronarienne percutanée (ICP) basée sur la sévérité de la sténose angiographique ne réduit pas les événements coronariens plus que le traitement médical initial. En revanche, les essais randomisés d'ICP rapportent de meilleurs résultats lorsqu'ils sont guidés par la réserve de débit fractionnaire (FFR) que lorsqu'ils sont guidés par la gravité angiographique ou par rapport au traitement médical initial.

Plusieurs explications potentielles ont été proposées pour ces points de vue contradictoires. Les procédures de revascularisation peuvent ne pas modifier l'histoire naturelle de la rupture de plaque multicentrique déterminée par une biologie vasculaire artérielle complexe. La coronaropathie existe de manière diffuse en plus de la sténose segmentaire, de sorte qu'une intervention mécanique localisée peut ne pas modifier la progression ou l'issue de la maladie à long terme. De plus, la sévérité anatomique à la coronarographie peut ne pas refléter la sévérité physiologique qui détermine directement l'ischémie, la fonction ventriculaire gauche et le pronostic. Des critères physiologiques invasifs tels que la réserve de débit fractionnaire (FFR) peuvent être utilisés pendant l'angiographie invasive pour éduquer davantage la prise de décision sur l'opportunité d'effectuer une ICP, mais la FFR n'est effectuée que dans 6 % des interventions coronariennes percutanées (ICP) aux États-Unis. Par conséquent, le pourcentage de sténose sur l'angiographie coronarienne reste le principal déterminant lors de la décision de procéder à une ICP.

Il est bien établi que la coronarographie est souvent incapable de caractériser adéquatement l'impact hémodynamique des sténoses coronariennes. En particulier, le pourcentage de sténose ne prédit pas ou ne se rapporte pas de manière fiable à la capacité de débit maximale ou à la réserve de débit coronaire (CFR). Des études ont clairement démontré que l'évaluation anatomique de la signification hémodynamique des sténoses coronaires déterminée par des modalités visuelles telles que l'angiographie coronarienne ou l'angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CTCA) ne correspond pas bien à l'évaluation fonctionnelle de la FFR. Il est donc plausible que lorsque les vaisseaux épicardiques sont ciblés pour la revascularisation sur la base du pourcentage de sténose, cette intervention puisse ne pas conduire à une amélioration significative du débit sanguin myocardique et pourrait en fait être préjudiciable.

La perfusion myocardique par tomographie par émission de positrons (TEP) est un outil bien établi et validé pour évaluer la perfusion myocardique et quantifier le débit sanguin myocardique absolu. En tant que telle, la TEP cardiaque constitue une technologie idéale pour quantifier les changements de débit après les procédures de revascularisation. L'imagerie de perfusion myocardique non invasive par tomographie par émission de positrons (TEP) combine une résolution spatiale élevée (jusqu'aux branches coronaires secondaires ou tertiaires) avec des mesures quantitatives de la perfusion myocardique de repos et de stress en unités absolues pour calculer la réserve de débit coronaire absolue (CFR). La perfusion myocardique quantitative par TEP a une littérature abondante et techniquement robuste, avec plus de 250 articles incluant près de 15 000 sujets au cours des 25 dernières années.

En outre, il existe des données solides démontrant les informations pronostiques obtenues à partir de l'imagerie de perfusion myocardique à l'effort. Cependant, aussi contre-intuitif et antithétique à la pratique moderne que cela puisse paraître, il n'y a pas d'études prospectives démontrant que la revascularisation mécanique chez les patients avec des scanners de perfusion à risque modéré ou élevé modifie le pronostic. En fait, l'essai ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches) en cours cherche à déterminer cette question. Cette étude vise à déterminer les effets régionaux de la revascularisation mécanique sur les patients présentant des tests de stress TEP cardiaques anormaux qui ont été référés à l'angiographie.

3.0 Conception et population de l'étude Il s'agit d'une étude prospective monocentrique du centre médical Ochsner. Les patients adultes présentant un défaut de perfusion induit par le stress lors d'une TEP myocardique qui subissent une revascularisation mécanique seront invités à subir une TEP myocardique ultérieure une fois la revascularisation mécanique terminée. Des données sociodémographiques seront également recueillies à partir du dossier médical électronique du participant.

4.0 Procédures d'étude Tous les participants éligibles à l'inclusion seront identifiés et invités à s'inscrire avec un objectif de 50 participants. Tous les individus auront déjà subi un test d'effort TEP cardiaque initial (PET 1) suivi d'une revascularisation mécanique dans le cadre de leurs soins médicaux de routine. Les participants inscrits seront ensuite invités à effectuer un deuxième test d'effort cardiaque TEP (PET 2) dans les 12 semaines suivant leur(s) procédure(s) de revascularisation. Les agents de stress, radiotraceur et protocole de PET 1 et PET 2 seront identiques et ont été décrits dans des études antérieures.

5.0 Mesures Le débit coronaire absolu et le CFR de base seront obtenus pour chaque territoire d'artère coronaire majeure [antérieur descendant gauche (LAD), circonflexe gauche (LCx), coronaire droite (RCA)] à l'aide d'un logiciel approuvé par la FDA. Les vaisseaux seront divisés en deux groupes : 1) ceux dans lesquels le défaut de perfusion de base correspondait au territoire revascularisé et 2) ceux dans lesquels il n'y avait pas de défaut de base dans le territoire revascularisé. L'évolution du débit sanguin myocardique pré-vascularisation et post-vascularisation sera comparée entre les deux groupes. L'examen des dossiers et les entrevues avec les participants comprendront les données démographiques des patients, les antécédents médicaux complets, l'examen physique, les données de laboratoire, l'électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations, le classement de l'angine de poitrine par la Société canadienne de cardiologie et les rapports de procédure pour les procédures de LHC et de revascularisation.

6.0 Analyse statistique Un test t apparié de la variation moyenne du débit myocardique absolu entre les territoires revascularisés appariés et non appariés sera effectué à l'aide du logiciel SPSS. Les groupes de participants seront comparés à l'aide du test t de Student (pour les variables normalement distribuées) ou du test de somme des rangs de Wilcoxon (pour les autres variables) pour les variables continues et du test X2 ou du test exact de Fisher pour les variables catégorielles. Une valeur P inférieure à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative. Des régressions logistiques multiples seront utilisées pour déterminer l'association entre la revascularisation et la sMBF.

7.0 Déclaration d'événements indésirables ou de problèmes imprévus impliquant des risques pour les participants ou d'autres personnes Cette étude s'écarte de la norme de soins en ce qu'un test d'effort TEP supplémentaire, non cliniquement indiqué, sera effectué peu de temps après la revascularisation mécanique. Les événements indésirables ou les problèmes imprévus seront signalés à Robert Bober, MD ou Fahad Javed, MD au 504-842-2420 et au comité de révision interne conformément aux règles et règlements de l'IRB du centre médical Ochsner. De plus, une fois que les 25 premiers patients auront terminé la TEP 2, l'examen des événements indésirables et des problèmes imprévus sera examiné par un comité de surveillance de la sécurité composé de 3 cardiologues qui ne sont pas impliqués dans l'étude.

8.0 Risques liés aux rayonnements Les participants qui s'inscrivent à l'étude recevront des rayonnements ionisants supplémentaires. La dose efficace d'une TEP cardiaque est de 5 mSV ou moins. Cela représente environ 1/10 ou 10 % de l'exposition professionnelle autorisée pour un travailleur sous rayonnement. C'est également environ le double de la quantité annuelle d'exposition au rayonnement de fond naturel.

9.0 Retrait/Arrêt de l'étude Les participants choisissant de se retirer de l'étude ne subiront pas la TEP 2.

10.0 Questions relatives à la vie privée/confidentialité Toutes les copies papier des données des participants seront conservées en toute sécurité dans le service PET, auquel seul le personnel PET et de recherche a accès. Tous les postes de travail PET sont cryptés et protégés par un mot de passe. Toutes les données des participants et les résultats de la TEP seront anonymisés des informations de santé individuelles.

11.0 Suivi et conservation des dossiers Cette étude devrait prendre environ 9 mois pour obtenir un total de 50 participants. Des copies papier des scans TEP sont conservées en toute sécurité dans le département TEP où seul le personnel TEP et de recherche a accès. Les données électroniques du PET sont cryptées et protégées par un mot de passe. Seul le personnel de l'étude aura accès aux fichiers.