Koronar revaskularisering Vurdert av Stress PET

1.0 HYPOTESE Regional absolutt myokardblodstrøm under stress (sMBF) målt med Positron Emission Tomography (PET) forbedrer postmekanisk revaskularisering forutsatt at det er en baseline stressindusert perfusjonsdefekt. Koronar revaskularisering utført på regioner uten en stressindusert perfusjonsdefekt øker ikke sMBF.

2.0 BAKGRUNN Angiografisk alvorlighetsgrad av koronararteriestenose har historisk sett vært den primære guiden til mekanisk revaskularisering og/eller medisinsk behandling av koronararteriesykdom. Studier har vist at hos pasienter med stabil koronararteriesykdom (CAD) reduserer ikke perkutan koronar intervensjon (PCI) basert på angiografisk stenose alvorlighetsgrad mer enn førstegangsmedisinsk behandling. I motsetning til dette rapporterer randomiserte studier av PCI bedre resultater når de er veiledet av fraksjonert strømningsreserve (FFR) enn når de blir veiledet av angiografisk alvorlighetsgrad eller sammenlignet med initial medisinsk behandling.

Det er foreslått flere mulige forklaringer på disse motstridende synspunktene. Revaskulariseringsprosedyrer endrer kanskje ikke den naturlige historien til multisentrisk plakkruptur bestemt av kompleks arteriell vaskulær biologi. CAD eksisterer diffust i tillegg til segmentell stenose, slik at lokalisert mekanisk intervensjon ikke kan endre langsiktig sykdomsprogresjon eller utfall. I tillegg kan det hende at anatomisk alvorlighetsgrad på koronar angiografi ikke reflekterer den fysiologiske alvorlighetsgraden som direkte bestemmer iskemi, venstre ventrikkelfunksjon og prognose. Invasive fysiologiske kriterier som fraksjonert strømningsreserve (FFR) kan brukes under invasiv angiografi for ytterligere å utdanne beslutninger om hvorvidt PCI skal utføres, men FFR utføres i bare 6% av perkutane koronare intervensjoner (PCI) i USA. Følgelig forblir prosent stenose på koronar angiografi den viktigste determinanten når man bestemmer seg for å fortsette med PCI.

Det er veletablert at koronar angiografi ofte ikke er i stand til å karakterisere den hemodynamiske virkningen av koronar stenoser. Spesielt prosentvis stenose forutsier eller relaterer seg ikke pålitelig til maksimal strømningskapasitet eller koronar strømningsreserve (CFR). Studier har klart vist at den anatomiske vurderingen av den hemodynamiske betydningen av koronar stenoser bestemt av visuelle modaliteter som koronar angiografi eller computertomografi koronar angiografi (CTCA) ikke korrelerer godt med funksjonsvurderingen av FFR. Det er derfor sannsynlig at når epikardiale kar er målrettet for revaskularisering basert på prosentvis stenose, kan denne intervensjonen ikke føre til en signifikant forbedring av myokardblodstrømmen og faktisk være skadelig.

Myokardperfusjon ved positronemisjonstomografi (PET) er et veletablert og validert verktøy for å vurdere myokardperfusjon og kvantifisere absolutt myokardblodstrøm. Som sådan fungerer hjerte-PET som en ideell teknologi for å kvantifisere endringer i flyt etter revaskulariseringsprosedyrer. Ikke-invasiv myokardperfusjonsavbildning ved hjelp av positronemisjonstomografi (PET) kombinerer høy romlig oppløsning (ned til sekundære eller tertiære koronargrener) med kvantitative mål for hvile- og stressmyokardperfusjon i absolutte enheter for å beregne absolutt koronarstrømningsreserve (CFR). Kvantitativ myokardperfusjon av PET har en omfattende og teknisk robust litteratur, med over 250 artikler inkludert nesten 15 000 emner de siste 25 årene.

Videre er det robuste data som viser prognostisk informasjon hentet fra stressmyokardperfusjonsavbildning. Men så kontraintuitivt og antitetisk til moderne praksis som det virker, er det ingen prospektive studier som viser at mekanisk revaskularisering på pasienter med moderat eller høy risiko perfusjonsskanninger endrer prognosen. Faktisk søker den pågående internasjonale studien av sammenlignende helseeffektivitet med medisinske og invasive tilnærminger (ISCHEMI) å avgjøre nettopp dette spørsmålet. Denne studien søker å bestemme de regionale effektene av mekanisk revaskularisering på pasienter med unormale hjerte-PET-stresstester som ble henvist til angiografi.

3.0 Studiedesign og populasjon Dette er en prospektiv, enkeltsenterstudie fra Ochsner Medical Center. Voksne pasienter med en stressindusert perfusjonsdefekt på myokardial PET-skanning som gjennomgår mekanisk revaskularisering vil bli bedt om å gjennomgå en påfølgende myokard-PET-skanning etter at mekanisk revaskularisering er fullført. Sosiodemografiske data vil også bli samlet inn fra deltakerens elektroniske journal.

4.0 Studieprosedyrer Alle deltakere som er kvalifisert for inkludering vil bli identifisert og bedt om å melde seg på med et mål på 50 deltakere. Alle individer vil allerede ha hatt en innledende hjerte-PET-stresstest (PET 1) etterfulgt av mekanisk revaskularisering som en del av deres rutinemessige medisinske behandling. Påmeldte deltakere vil deretter bli bedt om å utføre en andre hjerte-PET-stresstest (PET 2) innen 12 uker etter revaskulariseringsprosedyren(e). Stressmidlene, radiotraceren og protokollen til PET 1 og PET 2 vil være identiske og har blitt beskrevet i tidligere studier.

5.0 Målinger Baseline absolutt koronarstrøm og CFR vil bli oppnådd for hvert hovedkoronararterieterritorium [venstre anterior synkende (LAD), venstre circumflex (LCx), høyre koronar (RCA)] ved bruk av FDA-godkjent programvare. Fartøyer vil deles inn i to grupper: 1) de der baseline-perfusjonsdefekten samsvarte med det revaskulariserte territoriet og 2) de der det ikke var noen baseline-defekt i det revaskulariserte territoriet. Endringen i pre-vaskularisering og post-vaskularisering myokardblodstrøm vil bli sammenlignet mellom de to gruppene. Kartgjennomgang og deltakerintervjuer vil inkludere pasientdemografi, fullstendig sykehistorie, fysisk undersøkelse, laboratoriedata, 12-avlednings elektrokardiogram (EKG), Canadian Cardiovascular Society gradering av angina pectoris og prosedyrerapporter for LHC og revaskulariseringsprosedyrer.

6.0 Statistisk analyse Paret t-test av gjennomsnittlig endring i absolutt myokardstrøm mellom de matchede og ikke-matchede revaskulariserte territoriene vil bli utført ved bruk av SPSS-programvare. Deltakergrupper vil bli sammenlignet med Students t-test (for normalfordelt variabel) eller Wilcoxons rangsumtest (for andre variabler) for kontinuerlige variabler og X2-testen eller Fishers eksakte test for kategoriske variabler. En P-verdi på mindre enn 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant. Flere logistiske regresjoner vil bli brukt for å bestemme sammenhengen mellom revaskularisering og sMBF.

7.0 Rapportering av uønskede hendelser eller uventede problemer som involverer risiko for deltakere eller andre. Denne studien avviker fra standardbehandling ved at en ekstra, ikke klinisk indisert PET-stresstest, vil bli utført like etter mekanisk revaskularisering. Uønskede hendelser eller uventede problemer vil bli rapportert til Robert Bober, MD eller Fahad Javed, MD på 504-842-2420 og Internal Review Board som anvist av Ochsner Medical Center IRBs regler og forskrifter. Videre, etter at de første 25 pasientene har fullført PET 2, vil gjennomgang av uønskede hendelser og uventede problemer bli gjennomgått av en sikkerhetsovervåkingskomité bestående av 3 kardiologer som ikke er involvert i studien.

8.0 Strålingsrisiko Deltakere som melder seg på studien vil motta ytterligere ioniserende stråling. Den effektive dosen av en hjerte-PET-skanning er 5mSV eller mindre. Dette er omtrent 1/10 eller 10 % av den yrkesmessige eksponeringen som er tillatt for en strålearbeider. Dette er også omtrent det dobbelte av den årlige eksponeringen for naturlig bakgrunnsstråling.

9.0 Studietilbaketrekking/avslutning Deltakere som velger å trekke seg fra studien vil ikke få utført PET 2.

10.0 Personvern-/konfidensialitetsspørsmål Alle papirkopier av deltakerdata vil oppbevares sikkert i PET-avdelingen hvor kun PET og forskningspersonell har tilgang. Alle PET-arbeidsstasjoner er kryptert og passordbeskyttet. Alle deltakerdata og PET-resultater vil bli avidentifisert for individuell helseinformasjon.

11.0 Oppfølging og journaloppbevaring Denne studien anslås å ta omtrent 9 måneder for å oppnå totalt 50 deltakere. Papirkopier av PET-skanninger oppbevares trygt i PET-avdelingen hvor kun PET og forskningspersonell har tilgang. De elektroniske PET-dataene er kryptert og passordbeskyttet. Kun studiepersonell vil ha tilgang til filene.