Rivascolarizzazione coronarica valutata da Stress PET

1.0 IPOTESI Il flusso ematico miocardico regionale assoluto durante lo stress (sMBF) misurato con la tomografia ad emissione di positroni (PET) migliora la rivascolarizzazione post-meccanica a condizione che vi sia un difetto di perfusione indotto dallo stress basale. La rivascolarizzazione coronarica eseguita su regioni senza un difetto di perfusione indotto da stress non aumenta l'sMBF.

2.0 BACKGROUND La gravità angiografica della stenosi coronarica è stata storicamente la guida primaria per la rivascolarizzazione meccanica e/o la gestione medica della malattia coronarica. Gli studi hanno dimostrato che nei pazienti con malattia coronarica stabile (CAD) l'intervento coronarico percutaneo (PCI) basato sulla gravità della stenosi angiografica non riduce gli eventi coronarici più del trattamento medico iniziale. Al contrario, studi randomizzati di PCI riportano risultati migliori se guidati dalla riserva di flusso frazionaria (FFR) rispetto a quando guidati dalla gravità angiografica o rispetto al trattamento medico iniziale.

Diverse potenziali spiegazioni sono state proposte per queste opinioni contrastanti. Le procedure di rivascolarizzazione non possono alterare la storia naturale della rottura della placca multicentrica determinata dalla complessa biologia vascolare arteriosa. La CAD esiste diffusamente in aggiunta alla stenosi segmentale, cosicché l'intervento meccanico localizzato potrebbe non riuscire ad alterare la progressione o l'esito della malattia a lungo termine. Inoltre, la gravità anatomica all'angiografia coronarica potrebbe non riflettere la gravità fisiologica che determina direttamente l'ischemia, la funzione ventricolare sinistra e la prognosi. Criteri fisiologici invasivi come la riserva di flusso frazionaria (FFR) possono essere utilizzati durante l'angiografia invasiva per istruire ulteriormente il processo decisionale sull'opportunità di eseguire PCI, tuttavia la FFR viene eseguita solo nel 6% degli interventi coronarici percutanei (PCI) negli Stati Uniti. Di conseguenza, la percentuale di stenosi all'angiografia coronarica rimane il principale determinante quando si decide di procedere con PCI.

È ben noto che l'angiografia coronarica spesso non è in grado di caratterizzare adeguatamente l'impatto emodinamico delle stenosi coronariche. In particolare, la percentuale di stenosi non prevede né si correla in modo affidabile alla capacità massima di flusso o alla riserva di flusso coronarico (CFR). Gli studi hanno chiaramente dimostrato che la valutazione anatomica del significato emodinamico delle stenosi coronariche determinata da modalità visive come l'angiografia coronarica o l'angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CTCA) non si correla bene con la valutazione funzionale della FFR. È plausibile, quindi, che quando i vasi epicardici sono presi di mira per la rivascolarizzazione in base alla percentuale di stenosi, questo intervento potrebbe non portare a un miglioramento significativo del flusso sanguigno miocardico e di fatto potrebbe essere dannoso.

La perfusione miocardica mediante tomografia a emissione di positroni (PET) è uno strumento consolidato e validato per valutare la perfusione miocardica e quantificare il flusso sanguigno miocardico assoluto. In quanto tale, la PET cardiaca funge da tecnologia ideale per quantificare i cambiamenti nel flusso dopo le procedure di rivascolarizzazione. L'imaging non invasivo della perfusione miocardica mediante tomografia a emissione di positroni (PET) combina un'elevata risoluzione spaziale (fino ai rami coronarici secondari o terziari) con misure quantitative della perfusione miocardica a riposo e sotto stress in unità assolute per calcolare la riserva di flusso coronarico assoluta (CFR). La perfusione miocardica quantitativa mediante PET dispone di una letteratura ampia e tecnicamente robusta, con oltre 250 articoli che includono quasi 15.000 soggetti negli ultimi 25 anni.

Inoltre, ci sono dati solidi che dimostrano informazioni prognostiche ottenute dall'imaging della perfusione miocardica da stress. Tuttavia, per quanto possa sembrare controintuitivo e antitetico alla pratica moderna, non ci sono studi prospettici che dimostrino che la rivascolarizzazione meccanica su pazienti con scansioni di perfusione a rischio moderato o alto alteri la prognosi. In effetti, lo studio in corso International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) cerca di determinare proprio questa domanda. Questo studio cerca di determinare gli effetti regionali della rivascolarizzazione meccanica su pazienti con stress test PET cardiaci anormali che sono stati sottoposti ad angiografia.

3.0 Disegno dello studio e popolazione Questo è uno studio prospettico a centro singolo dell'Ochsner Medical Center. Ai pazienti adulti con un difetto di perfusione indotto da stress alla scansione PET del miocardio che si sottopongono a rivascolarizzazione meccanica verrà chiesto di sottoporsi a una successiva scansione PET del miocardio dopo che la rivascolarizzazione meccanica è stata completata. I dati socio-demografici saranno raccolti anche dalla cartella clinica elettronica del partecipante.

4.0 Procedure di studio Tutti i partecipanti idonei per l'inclusione saranno identificati e invitati a iscriversi con un obiettivo di 50 partecipanti. Tutti gli individui avranno già effettuato un iniziale test da sforzo PET cardiaco (PET 1) seguito da rivascolarizzazione meccanica come parte delle loro cure mediche di routine. Ai partecipanti iscritti verrà quindi chiesto di eseguire un secondo stress test PET cardiaco (PET 2) entro 12 settimane dalla/e procedura/e di rivascolarizzazione. Gli agenti di stress, il radiotracciante e il protocollo di PET 1 e PET 2 saranno identici e sono stati descritti in studi precedenti.

5.0 Misurazioni Il flusso coronarico assoluto al basale e il CFR saranno ottenuti per ciascun territorio dell'arteria coronarica principale [discendente anteriore sinistra (LAD), circonflessa sinistra (LCx), coronarica destra (RCA)] utilizzando un software approvato dalla FDA. I vasi saranno divisi in due gruppi: 1) quelli in cui il difetto di perfusione basale corrispondeva al territorio rivascolarizzato e 2) quelli in cui non era presente alcun difetto basale nel territorio rivascolarizzato. Il cambiamento nel flusso sanguigno miocardico pre-vascolarizzazione e post-vascolarizzazione verrà confrontato tra i due gruppi. La revisione della cartella clinica e le interviste ai partecipanti includeranno dati demografici del paziente, anamnesi completa, esame fisico, dati di laboratorio, elettrocardiogramma a 12 derivazioni (ECG), classificazione dell'angina pectoris della Canadian Cardiovascular Society e rapporti sulle procedure per LHC e procedure di rivascolarizzazione.

6.0 Analisi statistica Il t-test appaiato della variazione media del flusso miocardico assoluto tra i territori rivascolarizzati abbinati e non abbinati sarà eseguito utilizzando il software SPSS. I gruppi di partecipanti saranno confrontati utilizzando il test t di Student (per variabili normalmente distribuite) o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon (per altre variabili) per variabili continue e il test X2 o il test esatto di Fisher per variabili categoriche. Un valore P inferiore a 0,05 sarà considerato statisticamente significativo. Verranno utilizzate regressioni logistiche multiple per determinare l'associazione tra rivascolarizzazione e sMBF.

7.0 Segnalazione di eventi avversi o problemi imprevisti che comportano rischi per i partecipanti o altri Questo studio si discosta dallo standard di cura in quanto verrà eseguito uno stress test PET aggiuntivo, non clinicamente indicato, subito dopo la rivascolarizzazione meccanica. Eventi avversi o problemi imprevisti saranno segnalati a Robert Bober, MD o Fahad Javed, MD al numero 504-842-2420 e all'Internal Review Board come indicato dalle regole e dai regolamenti dell'Ochsner Medical Center IRB. Inoltre, dopo che i primi 25 pazienti avranno completato la PET 2, la revisione degli eventi avversi e dei problemi imprevisti sarà esaminata da un comitato di monitoraggio della sicurezza composto da 3 cardiologi che non sono coinvolti nello studio.

8.0 Rischi da radiazioni I partecipanti che si iscrivono allo studio riceveranno radiazioni ionizzanti aggiuntive. La dose efficace di una scansione PET cardiaca è di 5 mSV o meno. Questo è circa 1/10 o 10% dell'esposizione professionale consentita per un lavoratore radioattivo. Questo è anche circa il doppio della quantità annuale di esposizione naturale alle radiazioni di fondo.

9.0 Ritiro/interruzione dello studio Ai partecipanti che scelgono di ritirarsi dallo studio non verrà eseguito il PET 2.

10.0 Questioni di privacy/riservatezza Tutte le copie cartacee dei dati dei partecipanti saranno conservate in modo sicuro nel dipartimento PET a cui hanno accesso solo il personale PET e di ricerca. Tutte le postazioni PET sono crittografate e protette da password. Tutti i dati dei partecipanti e i risultati della PET saranno anonimi delle informazioni sanitarie individuali.

11.0 Follow-up e conservazione dei record Si stima che questo studio richiederà circa 9 mesi per ottenere un totale di 50 partecipanti. Le copie cartacee delle scansioni PET sono conservate in modo sicuro nel reparto PET a cui hanno accesso solo il personale PET e di ricerca. I dati PET elettronici sono crittografati e protetti da password. Solo il personale dello studio avrà accesso ai file.