Koronar revaskularisering vurderet ved stress PET

1.0 HYPOTESE Regional absolut myokardieblodstrøm under stress (sMBF) målt ved Positron Emission Tomography (PET) forbedrer postmekanisk revaskularisering, forudsat at der er en baseline stressinduceret perfusionsdefekt. Koronar revaskularisering udført på områder uden en stressinduceret perfusionsdefekt øger ikke sMBF.

2.0 BAGGRUND Angiografisk sværhedsgrad af koronararteriestenose har historisk set været den primære guide til mekanisk revaskularisering og/eller medicinsk behandling af koronararteriesygdom. Undersøgelser har vist, at hos patienter med stabil koronararteriesygdom (CAD) reducerer perkutan koronar intervention (PCI) baseret på angiografisk stenosesværhedsgrad ikke koronare hændelser mere end initial medicinsk behandling. I modsætning hertil rapporterer randomiserede undersøgelser af PCI bedre resultater, når de styres af fraktioneret flowreserve (FFR), end når de styres af angiografisk sværhedsgrad eller sammenlignet med initial medicinsk behandling.

Der er blevet foreslået flere mulige forklaringer på disse modstridende synspunkter. Revaskulariseringsprocedurer ændrer muligvis ikke den naturlige historie af multicentrisk plakruptur bestemt af kompleks arteriel vaskulær biologi. CAD eksisterer diffust ud over segmentel stenose, således at lokaliseret mekanisk intervention muligvis ikke ændrer langsigtet sygdomsprogression eller -resultat. Derudover afspejler anatomisk sværhedsgrad på koronar angiografi muligvis ikke den fysiologiske sværhedsgrad, der direkte bestemmer iskæmi, venstre ventrikelfunktion og prognose. Invasive fysiologiske kriterier såsom fraktionel flowreserve (FFR) kan bruges under invasiv angiografi til yderligere at uddanne beslutningstagning om, hvorvidt der skal udføres PCI, men FFR udføres kun i 6% af perkutane koronare indgreb (PCI) i USA. Som følge heraf forbliver procent stenose på koronar angiografi den vigtigste determinant, når man beslutter sig for at fortsætte med PCI.

Det er veletableret, at koronar angiografi ofte ikke er i stand til tilstrækkeligt at karakterisere den hæmodynamiske påvirkning af koronar stenoser. Især procent stenose forudsiger eller relaterer ikke pålideligt til maksimal flowkapacitet eller koronar flowreserve (CFR). Undersøgelser har klart vist, at den anatomiske vurdering af den hæmodynamiske betydning af koronar stenoser bestemt af visuelle modaliteter såsom koronar angiografi eller computertomografi koronar angiografi (CTCA) ikke korrelerer godt med den funktionelle vurdering af FFR. Det er derfor sandsynligt, at når epikardiekar er målrettet for revaskularisering baseret på procentvis stenose, kan denne indgriben muligvis ikke føre til en signifikant forbedring af myokardieblodgennemstrømningen og faktisk være skadelig.

Myokardieperfusion ved positronemissionstomografi (PET) er et veletableret og valideret værktøj til vurdering af myokardieperfusion og kvantificering af absolut myokardieblodstrøm. Som sådan tjener hjerte-PET som en ideel teknologi til at kvantificere ændringer i flow efter revaskulariseringsprocedurer. Ikke-invasiv myokardieperfusionsbilleddannelse ved positronemissionstomografi (PET) kombinerer høj rumlig opløsning (ned til sekundære eller tertiære koronare forgreninger) med kvantitative mål for hvile og stress myokardieperfusion i absolutte enheder for at beregne absolut koronar flowreserve (CFR). Kvantitativ myokardieperfusion af PET har en omfattende og teknisk robust litteratur med over 250 artikler, herunder næsten 15.000 emner i de sidste 25 år.

Desuden er der robuste data, der viser prognostisk information opnået fra stress myokardieperfusionsbilleddannelse. Men hvor kontraintuitivt og antitetisk til moderne praksis som det ser ud til, er der ingen prospektive undersøgelser, der viser, at mekanisk revaskularisering på patienter med moderat eller høj risiko perfusionsscanninger ændrer prognosen. Faktisk søger den igangværende internationale undersøgelse af sammenlignende sundhedseffektivitet med medicinske og invasive tilgange (ISCHEMIA) at afgøre netop dette spørgsmål. Denne undersøgelse søger at bestemme de regionale virkninger af mekanisk revaskularisering på patienter med unormale hjerte-PET-stresstest, som blev henvist til angiografi.

3.0 Undersøgelsesdesign og befolkning Dette er en prospektiv, enkeltcenterundersøgelse fra Ochsner Medical Center. Voksne patienter med en stressinduceret perfusionsdefekt på myokardie-PET-skanning, som gennemgår mekanisk revaskularisering, vil blive bedt om at gennemgå en efterfølgende myokardie-PET-scanning, efter at mekanisk revaskularisering er afsluttet. Der vil også blive indsamlet sociodemografiske data fra deltagerens elektroniske journal.

4.0 Undersøgelsesprocedurer Alle deltagere, der er kvalificerede til inklusion, vil blive identificeret og bedt om at tilmelde sig med et mål på 50 deltagere. Alle individer vil allerede have haft en indledende hjerte-PET-stresstest (PET 1) efterfulgt af mekanisk revaskularisering som en del af deres rutinemæssige medicinske behandling. Tilmeldte deltagere vil derefter blive bedt om at udføre en anden hjerte-PET-stresstest (PET 2) inden for 12 uger efter deres revaskulariseringsprocedure(r). Stressmidlerne, radiotraceren og protokollen for PET 1 og PET 2 vil være identiske og er blevet beskrevet i tidligere undersøgelser.

5.0 Målinger Baseline absolut koronar flow og CFR vil blive opnået for hvert større koronararterieterritorium [venstre anterior nedadgående (LAD), venstre cirkumfleks (LCx), højre koronar (RCA)] ved hjælp af FDA-godkendt software. Kar vil blive opdelt i to grupper: 1) dem, hvor grundlinjeperfusionsdefekten matchede det revaskulariserede territorium og 2) dem, hvor der ikke var nogen basislinjedefekt i det revaskulariserede territorium. Ændringen i præ-vaskularisering og post-vaskularisering myokardieblodstrøm vil blive sammenlignet mellem de to grupper. Diagramgennemgang og deltagerinterview vil omfatte patientdemografi, fuldstændig sygehistorie, fysisk undersøgelse, laboratoriedata, 12-aflednings elektrokardiogram (EKG), Canadian Cardiovascular Society gradering af angina pectoris og procedurerapporter for LHC og revaskulariseringsprocedurer.

6.0 Statistisk analyse Parret t-test af den gennemsnitlige ændring i absolut myokardieflow mellem de matchede og umatchede revaskulariserede territorier vil blive udført ved hjælp af SPSS-software. Deltagergrupper vil blive sammenlignet ved hjælp af Students t-test (for normalfordelt variabel) eller Wilcoxons rank-sum test (for andre variable) for kontinuerte variable og X2 testen eller Fishers eksakte test for kategoriske variable. En P-værdi på mindre end 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Flere logistiske regressioner vil blive brugt til at bestemme sammenhængen mellem revaskularisering og sMBF.

7.0 Rapportering af uønskede hændelser eller uventede problemer, der involverer risiko for deltagere eller andre. Denne undersøgelse afviger fra standardbehandlingen, idet en yderligere, ikke klinisk indiceret PET-stresstest, vil blive udført kort efter mekanisk revaskularisering. Uønskede hændelser eller uventede problemer vil blive rapporteret til Robert Bober, MD eller Fahad Javed, MD på 504-842-2420 og Internal Review Board som anvist af Ochsner Medical Center IRB's regler og forskrifter. Efter at de første 25 patienter har afsluttet PET 2, vil gennemgang af uønskede hændelser og uventede problemer desuden blive gennemgået af et sikkerhedsovervågningsudvalg bestående af 3 kardiologer, som ikke er involveret i undersøgelsen.

8.0 Strålingsrisici Deltagere, der tilmelder sig undersøgelsen, vil modtage yderligere ioniserende stråling. Den effektive dosis af en hjerte-PET-scanning er 5mSV eller mindre. Dette er omkring 1/10 eller 10 % af den erhvervsmæssige eksponering, der er tilladt for en strålearbejder. Dette er også omkring det dobbelte af den årlige mængde af naturlig baggrundsstråling.

9.0 Tilbagetrækning/Afbrydelse af undersøgelse Deltagere, der vælger at trække sig fra undersøgelsen, vil ikke få udført PET 2.

10.0 Fortroligheds-/fortrolighedsspørgsmål Alle papirkopier af deltagerdata opbevares sikkert i PET-afdelingen, hvor kun PET og forskningspersonale har adgang. Alle PET-arbejdsstationer er krypteret og adgangskodebeskyttet. Alle deltagerdata og PET-resultater vil blive afidentificeret for individuelle helbredsoplysninger.

11.0 Opfølgning og journalopbevaring Denne undersøgelse anslås at tage ca. 9 måneder at opnå i alt 50 deltagere. Papirkopier af PET-scanninger opbevares sikkert i PET-afdelingen, hvor kun PET og forskningspersonale har adgang. De elektroniske PET-data er krypteret og adgangskodebeskyttet. Kun studiepersonale vil have adgang til filerne.