Koronare Revaskularisation, bewertet durch Stress-PET

1.0 HYPOTHESE Regionaler absoluter myokardialer Blutfluss unter Stress (sMBF), gemessen durch Positronen-Emissions-Tomographie (PET), verbessert die postmechanische Revaskularisation, vorausgesetzt, dass ein stressinduzierter Perfusionsdefekt vorliegt. Die koronare Revaskularisation, die an Regionen ohne stressinduzierten Perfusionsdefekt durchgeführt wird, erhöht die sMBF nicht.

2.0 HINTERGRUND Der angiographische Schweregrad einer Koronararterienstenose war in der Vergangenheit der primäre Leitfaden für die mechanische Revaskularisierung und/oder medizinische Behandlung einer Koronararterienerkrankung. Studien haben gezeigt, dass bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) eine perkutane Koronarintervention (PCI) basierend auf dem Schweregrad der angiographischen Stenose die koronaren Ereignisse nicht mehr reduziert als die anfängliche medizinische Behandlung. Im Gegensatz dazu berichten randomisierte PCI-Studien bessere Ergebnisse, wenn sie sich an der fraktionierten Flussreserve (FFR) orientieren, als wenn sie sich an der Schwere der Angiographie orientieren oder wenn sie mit der anfänglichen medizinischen Behandlung verglichen werden.

Für diese widersprüchlichen Ansichten wurden mehrere mögliche Erklärungen vorgeschlagen. Revaskularisierungsverfahren dürfen den natürlichen Verlauf der multizentrischen Plaqueruptur, der durch die komplexe arterielle Gefäßbiologie bestimmt wird, nicht verändern. KHK besteht diffus zusätzlich zur segmentalen Stenose, so dass lokalisierte mechanische Eingriffe den langfristigen Krankheitsverlauf oder -ausgang möglicherweise nicht verändern. Darüber hinaus spiegelt der anatomische Schweregrad in der Koronarangiographie möglicherweise nicht den physiologischen Schweregrad wider, der direkt die Ischämie, die linksventrikuläre Funktion und die Prognose bestimmt. Invasive physiologische Kriterien wie die fraktionierte Flussreserve (FFR) können während der invasiven Angiographie verwendet werden, um die Entscheidungsfindung darüber, ob eine PCI durchgeführt werden soll, weiter zu schulen, jedoch wird eine FFR nur bei 6 % der perkutanen Koronarinterventionen (PCI) in den Vereinigten Staaten durchgeführt. Folglich bleibt die prozentuale Stenose in der Koronarangiographie die Hauptdeterminante bei der Entscheidung, mit PCI fortzufahren.

Es ist bekannt, dass die Koronarangiographie die hämodynamischen Auswirkungen von Koronarstenosen häufig nicht ausreichend charakterisieren kann. Insbesondere sagt die prozentuale Stenose weder die maximale Flusskapazität noch die Koronarflussreserve (CFR) voraus oder bezieht sich zuverlässig darauf. Studien haben eindeutig gezeigt, dass die anatomische Bewertung der hämodynamischen Bedeutung von Koronarstenosen, die durch visuelle Modalitäten wie Koronarangiographie oder Computertomographie-Koronarangiographie (CTCA) bestimmt wird, nicht gut mit der funktionellen Bewertung der FFR korreliert. Es ist daher plausibel, dass, wenn epikardiale Gefäße auf der Grundlage der prozentualen Stenose für eine Revaskularisierung anvisiert werden, dieser Eingriff möglicherweise nicht zu einer signifikanten Verbesserung des myokardialen Blutflusses führt und tatsächlich schädlich sein könnte.

Die myokardiale Perfusion mittels Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ist ein etabliertes und validiertes Instrument zur Beurteilung der myokardialen Perfusion und zur Quantifizierung des absoluten myokardialen Blutflusses. Daher dient die kardiale PET als ideale Technologie zur Quantifizierung von Flussänderungen nach Revaskularisationsverfahren. Die nichtinvasive Myokardperfusionsbildgebung durch Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kombiniert eine hohe räumliche Auflösung (bis hinab zu sekundären oder tertiären Koronarästen) mit quantitativen Messungen der Ruhe- und Belastungsmyokardperfusion in absoluten Einheiten, um die absolute Koronarflussreserve (CFR) zu berechnen. Die quantitative myokardiale Perfusion durch PET verfügt über eine umfangreiche und technisch robuste Literatur mit über 250 Artikeln mit fast 15.000 Probanden in den letzten 25 Jahren.

Darüber hinaus gibt es robuste Daten, die prognostische Informationen belegen, die aus der Bildgebung der myokardialen Perfusion unter Belastung stammen. So kontraintuitiv und gegensätzlich zur modernen Praxis es auch scheint, es gibt keine prospektiven Studien, die zeigen, dass die mechanische Revaskularisation bei Patienten mit Perfusionsscans mit mittlerem oder hohem Risiko die Prognose verändert. Tatsächlich versucht die laufende Studie International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) genau diese Frage zu klären. Ziel dieser Studie ist es, die regionalen Auswirkungen der mechanischen Revaskularisation auf Patienten mit abnormalen kardialen PET-Belastungstests zu bestimmen, die zur Angiographie überwiesen wurden.

3.0 Studiendesign und Population Dies ist eine prospektive, monozentrische Studie des Ochsner Medical Center. Erwachsene Patienten mit einem belastungsinduzierten Perfusionsdefekt beim myokardialen PET-Scan, die sich einer mechanischen Revaskularisation unterziehen, werden gebeten, sich einem nachfolgenden myokardialen PET-Scan zu unterziehen, nachdem die mechanische Revaskularisation abgeschlossen ist. Außerdem werden soziodemografische Daten aus der elektronischen Patientenakte des Teilnehmers erhoben.

4.0 Studienverfahren Alle zur Aufnahme in Frage kommenden Teilnehmer werden identifiziert und gebeten, sich mit einem Ziel von 50 Teilnehmern anzumelden. Alle Personen haben bereits einen anfänglichen kardialen PET-Belastungstest (PET 1), gefolgt von einer mechanischen Revaskularisierung als Teil ihrer routinemäßigen medizinischen Versorgung. Eingeschriebene Teilnehmer werden dann gebeten, innerhalb von 12 Wochen nach ihrem Revaskularisationsverfahren einen zweiten kardialen PET-Belastungstest (PET 2) durchzuführen. Die Stressmittel, der Radiotracer und das Protokoll von PET 1 und PET 2 sind identisch und wurden in früheren Studien beschrieben.

5.0 Messungen Absoluter Koronarfluss und CFR als Basislinie werden für jedes Gebiet der großen Koronararterie [links anterior absteigend (LAD), linker Zirkumflex (LCx), rechter Koronar (RCA)] unter Verwendung einer von der FDA zugelassenen Software erhalten. Gefäße werden in zwei Gruppen eingeteilt: 1) solche, bei denen der Grundlinien-Perfusionsdefekt mit dem revaskularisierten Gebiet übereinstimmte, und 2) diejenigen, bei denen kein Grundliniendefekt im revaskularisierten Gebiet vorlag. Die Veränderung des myokardialen Blutflusses vor und nach der Vaskularisierung wird zwischen den beiden Gruppen verglichen. Die Überprüfung der Diagramme und die Interviews mit den Teilnehmern umfassen demografische Daten des Patienten, die vollständige Krankengeschichte, körperliche Untersuchung, Labordaten, ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG), die Einstufung der Angina pectoris durch die Canadian Cardiovascular Society und Verfahrensberichte für LHC- und Revaskularisationsverfahren.

6.0 Statistische Analyse Der gepaarte t-Test der durchschnittlichen Änderung des absoluten myokardialen Flusses zwischen den übereinstimmenden und nicht übereinstimmenden revaskularisierten Territorien wird unter Verwendung der SPSS-Software durchgeführt. Die Teilnehmergruppen werden unter Verwendung des Student-t-Tests (für normalverteilte Variablen) oder des Wilcoxon-Rangsummentests (für andere Variablen) für kontinuierliche Variablen und des X2-Tests oder des exakten Fisher-Tests für kategoriale Variablen verglichen. Ein P-Wert von weniger als 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen. Mehrere logistische Regressionen werden verwendet, um den Zusammenhang zwischen Revaskularisierung und sMBF zu bestimmen.

7.0 Meldung von unerwünschten Ereignissen oder unerwarteten Problemen mit Risiken für Teilnehmer oder andere Diese Studie weicht insofern vom Behandlungsstandard ab, als ein zusätzlicher, klinisch nicht indizierter PET-Belastungstest kurz nach der mechanischen Revaskularisierung durchgeführt wird. Unerwünschte Ereignisse oder unvorhergesehene Probleme werden Robert Bober, MD oder Fahad Javed, MD unter 504-842-2420 und dem Internal Review Board gemäß den IRB-Regeln und -Vorschriften des Ochsner Medical Center gemeldet. Nachdem die ersten 25 Patienten PET 2 abgeschlossen haben, wird die Überprüfung unerwünschter Ereignisse und unerwarteter Probleme von einem Sicherheitsüberwachungsausschuss überprüft, der aus 3 Kardiologen besteht, die nicht an der Studie beteiligt sind.

8.0 Strahlenrisiken Teilnehmer, die an der Studie teilnehmen, erhalten zusätzliche ionisierende Strahlung. Die effektive Dosis eines kardialen PET-Scans beträgt 5 mSV oder weniger. Dies ist etwa 1/10 oder 10 % der beruflichen Exposition, die für einen Strahlenarbeiter zulässig ist. Dies ist auch etwa das Doppelte der jährlichen natürlichen Strahlenbelastung.

9.0 Studienabbruch/-abbruch Bei Teilnehmern, die sich für einen Studienabbruch entscheiden, wird der PET 2 nicht durchgeführt.

10.0 Datenschutz-/Vertraulichkeitsangelegenheiten Alle Papierkopien der Teilnehmerdaten werden sicher in der PET-Abteilung aufbewahrt, auf die nur PET- und Forschungsmitarbeiter Zugriff haben. Alle PET-Arbeitsplätze sind verschlüsselt und passwortgeschützt. Alle Teilnehmerdaten und PET-Ergebnisse werden von individuellen Gesundheitsinformationen anonymisiert.

11.0 Nachsorge und Aufbewahrung von Aufzeichnungen Es wird geschätzt, dass diese Studie ungefähr 9 Monate dauern wird, um insgesamt 50 Teilnehmer zu erhalten. Ausdrucke von PET-Scans werden sicher in der PET-Abteilung aufbewahrt, zu der nur PET- und Forschungspersonal Zugang hat. Die elektronischen PET-Daten sind verschlüsselt und passwortgeschützt. Einsicht in die Akten hat nur das Studienpersonal.