Coronaire revascularisatie beoordeeld door stress-PET

1.0 HYPOTHESE Regionale absolute myocardiale bloedstroom tijdens stress (sMBF) zoals gemeten met positronemissietomografie (PET) verbetert de post-mechanische revascularisatie op voorwaarde dat er een basislijn door stress veroorzaakte perfusiedefect is. Coronaire revascularisatie uitgevoerd op regio's zonder een door stress geïnduceerd perfusiedefect verhoogt de sMBF niet.

2.0 ACHTERGROND Angiografische ernst van kransslagaderstenose is historisch gezien de belangrijkste leidraad geweest voor mechanische revascularisatie en/of medische behandeling van kransslagaderziekte. Studies hebben aangetoond dat bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte (CAD) percutane coronaire interventie (PCI) op basis van angiografische stenose de ernst van coronaire gebeurtenissen niet meer vermindert dan initiële medische behandeling. Daarentegen rapporteren gerandomiseerde onderzoeken naar PCI betere resultaten wanneer geleid door fractionele stroomreserve (FFR) dan wanneer geleid door angiografische ernst of in vergelijking met initiële medische behandeling.

Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voorgesteld voor deze tegenstrijdige opvattingen. Revascularisatieprocedures veranderen mogelijk niet het natuurlijke beloop van multicentrische plaqueruptuur, bepaald door complexe arteriële vasculaire biologie. CAD komt diffuus voor naast segmentale stenose, zodat gelokaliseerde mechanische interventie de progressie of uitkomst van de ziekte op de lange termijn mogelijk niet verandert. Bovendien is het mogelijk dat de anatomische ernst van coronaire angiografie niet de fysiologische ernst weergeeft die direct bepalend is voor ischemie, linkerventrikelfunctie en prognose. Invasieve fysiologische criteria zoals fractionele stroomreserve (FFR) kunnen worden gebruikt tijdens invasieve angiografie om de besluitvorming over het al dan niet uitvoeren van PCI verder te onderwijzen, maar FFR wordt uitgevoerd bij slechts 6% van de percutane coronaire interventies (PCI) in de Verenigde Staten. Bijgevolg blijft het percentage stenose op coronaire angiografie de belangrijkste bepalende factor bij de beslissing om door te gaan met PCI.

Het is algemeen bekend dat coronaire angiografie vaak niet in staat is om de hemodynamische impact van coronaire stenosen adequaat te karakteriseren. Met name het percentage stenose is geen voorspeller van of houdt geen betrouwbaar verband met de maximale stroomcapaciteit of coronaire stroomreserve (CFR). Studies hebben duidelijk aangetoond dat de anatomische beoordeling van de hemodynamische betekenis van coronaire stenosen bepaald door visuele modaliteiten zoals coronaire angiografie of computertomografie coronaire angiografie (CTCA) niet goed correleert met de functionele beoordeling van FFR. Het is daarom aannemelijk dat wanneer epicardiale vaten het doelwit zijn voor revascularisatie op basis van percentage stenose, deze interventie mogelijk niet leidt tot een significante verbetering van de myocardiale bloedstroom en in feite schadelijk kan zijn.

Myocardiale perfusie door middel van positronemissietomografie (PET) is een gevestigde en gevalideerde tool voor het beoordelen van myocardiale perfusie en het kwantificeren van de absolute myocardiale bloedstroom. Als zodanig dient cardiale PET als een ideale technologie voor het kwantificeren van veranderingen in de stroom na revascularisatieprocedures. Niet-invasieve myocardperfusiebeeldvorming door positronemissietomografie (PET) combineert een hoge ruimtelijke resolutie (tot secundaire of tertiaire coronaire vertakkingen) met kwantitatieve metingen van myocardperfusie in rust en stress in absolute eenheden om de absolute coronaire stroomreserve (CFR) te berekenen. Kwantitatieve myocardiale perfusie door middel van PET heeft een uitgebreide en technisch robuuste literatuur, met meer dan 250 papers waaronder bijna 15.000 proefpersonen in de afgelopen 25 jaar.

Bovendien zijn er robuuste gegevens die prognostische informatie aantonen die is verkregen uit stress-myocardiale perfusiebeeldvorming. Hoe contra-intuïtief en in tegenspraak met de moderne praktijk het ook lijkt, er zijn geen prospectieve studies die aantonen dat mechanische revascularisatie bij patiënten met perfusiescans met matig of hoog risico de prognose verandert. In feite probeert de lopende International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA)-studie deze vraag te beantwoorden. Deze studie probeert de regionale effecten van mechanische revascularisatie te bepalen op patiënten met abnormale cardiale PET-stresstests die werden doorverwezen naar angiografie.

3.0 Onderzoeksopzet en populatie Dit is een prospectief onderzoek in één centrum van het Ochsner Medical Center. Volwassen patiënten met een door stress geïnduceerd perfusiedefect bij myocard-PET-scanning die mechanische revascularisatie ondergaan, zullen worden gevraagd om een ​​volgende myocard-PET-scan te ondergaan nadat de mechanische revascularisatie is voltooid. Ook sociaal-demografische gegevens worden verzameld uit het elektronisch medisch dossier van de deelnemer.

4.0 Studieprocedures Alle deelnemers die in aanmerking komen voor opname worden geïdentificeerd en gevraagd om zich in te schrijven met een doel van 50 deelnemers. Alle individuen hebben al een eerste cardiale PET-stresstest (PET 1) gevolgd door mechanische revascularisatie als onderdeel van hun routinematige medische zorg. Ingeschreven deelnemers wordt vervolgens gevraagd om binnen 12 weken na hun revascularisatieprocedure(s) een tweede cardiale PET-stresstest (PET 2) uit te voeren. De stressmiddelen, radiotracer en het protocol van PET 1 en PET 2 zullen identiek zijn en zijn beschreven in eerdere studies.

5.0 Metingen Baseline absolute coronaire flow en CFR zullen worden verkregen voor elk belangrijk gebied van de kransslagader [links anterieur dalend (LAD), linker circumflex (LCx), rechter coronair (RCA)] met behulp van door de FDA goedgekeurde software. De vaten zullen in twee groepen worden verdeeld: 1) die waarin het basislijnperfusiedefect overeenkwam met het gerevasculariseerde gebied en 2) die waarin er geen basislijndefect was in het gerevasculariseerde gebied. De verandering in pre-vascularisatie en post-vascularisatie myocardiale bloedstroom zal worden vergeleken tussen de twee groepen. Overzicht van de kaart en interviews met deelnemers omvatten demografische gegevens van de patiënt, volledige medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratoriumgegevens, 12-afleidingen elektrocardiogram (ECG), beoordeling van angina pectoris door de Canadian Cardiovascular Society en procedurerapporten voor LHC- en revascularisatieprocedures.

6.0 Statistische analyse Gepaarde t-test van de gemiddelde verandering in absolute myocardiale stroom tussen de gematchte en niet-gematchte gerevasculariseerde gebieden zal worden uitgevoerd met behulp van SPSS-software. Deelnemersgroepen zullen worden vergeleken met behulp van Student's t-test (voor normaal verdeelde variabelen) of Wilcoxons rank-sum test (voor andere variabelen) voor continue variabelen en de X2-test of Fisher's exact-test voor categorische variabelen. Een P-waarde van minder dan 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Meerdere logistische regressies zullen worden gebruikt om de associatie tussen revascularisatie en sMBF te bepalen.

7.0 Rapportage van ongewenste voorvallen of onverwachte problemen die risico's met zich meebrengen voor deelnemers of anderen. Dit onderzoek wijkt af van de zorgstandaard doordat één aanvullende, niet klinisch geïndiceerde PET-stresstest kort na mechanische revascularisatie zal worden uitgevoerd. Bijwerkingen of onverwachte problemen zullen worden gemeld aan Robert Bober, MD of Fahad Javed, MD op 504-842-2420 en de Internal Review Board zoals voorgeschreven door de regels en voorschriften van het Ochsner Medical Center IRB. Bovendien zullen, nadat de eerste 25 patiënten PET 2 hebben voltooid, de beoordeling van ongewenste voorvallen en onverwachte problemen worden beoordeeld door een veiligheidscontrolecommissie bestaande uit 3 cardiologen die niet betrokken zijn bij de studie.

8.0 Stralingsrisico's Deelnemers die zich inschrijven voor het onderzoek zullen extra ioniserende straling ontvangen. De effectieve dosis van een cardiale PET-scan is 5 mSV of minder. Dit is ongeveer 1/10 of 10% van de toegestane beroepsmatige blootstelling voor een stralingswerker. Dit is ook ongeveer het dubbele van de jaarlijkse blootstelling aan natuurlijke achtergrondstraling.

9.0 Terugtrekking/stopzetting van de studie Deelnemers die ervoor kiezen zich terug te trekken uit de studie, zullen de PET 2 niet laten uitvoeren.

10.0 Privacy-/vertrouwelijkheidskwesties Alle papieren exemplaren van deelnemersgegevens worden veilig bewaard op de PET-afdeling, waar alleen PET- en onderzoekspersoneel toegang toe heeft. Alle PET-werkstations zijn versleuteld en beveiligd met een wachtwoord. Alle deelnemersgegevens en PET-resultaten worden geanonimiseerd van individuele gezondheidsinformatie.

11.0 Follow-up en dossierbewaring Deze studie duurt naar schatting ongeveer 9 maanden om in totaal 50 deelnemers te krijgen. Papieren kopieën van PET-scans worden veilig bewaard op de PET-afdeling waar alleen PET- en onderzoeksmedewerkers toegang toe hebben. De elektronische PET-gegevens zijn gecodeerd en beveiligd met een wachtwoord. Alleen studiepersoneel heeft toegang tot de dossiers.