Bezpečnost a účinnost intranazálního dexmedetomidinu

Studie bude organizována jako prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie, ve které jsou děti, které splňují kritéria studie, náhodně rozděleny do tří testovacích skupin (IN DEX, MIDDEX a NOMIDDEX) a jedné kontrolní skupiny (CTRL). Pacienti budou naplánováni tak, aby absolvovali jeden kvadrant stomatologické péče na jednu sedaci. Stomatologické zákroky, které je třeba provést, zahrnují kompozitní výplně, tmely, korunky z nerezové oceli, terapii pulpy a extrakce, přičemž přesný počet a typ závisí na individuálním plánu léčby každého pacienta.

Skupina IN DEX dostane placebo dávku ochucené vody následovanou 3 mcg/kg intranazálního dexmedetomidinu ve spojení s 50/50 oxidem dusným/kyslíkem při vypočtené průtokové rychlosti. Pokud není dosaženo dostatečné sedace do 60 minut po podání léku, bude sedace považována za neúspěšnou a výkon bude ukončen a přeplánován na dokončení péče pomocí hluboké sedace nebo celkové anestezie, v souladu s běžnými postupy ordinace. Druhé dávky intranazálního dexmedetomidinu nebo placeba nebudou podávány.

Skupina MIDDEX bude dostávat 3 mcg/kg intranazálně dexmedetomidin a 0,5 mg/kg perorálně midazolam a 100% kyslík při vypočtené průtokové rychlosti (podávání kyslíku jako placebo pro oxid dusný). Pokud není dosaženo dostatečné sedace do 60 minut po podání léku, bude sedace považována za neúspěšnou a výkon bude ukončen a přeplánován na dokončení péče pomocí hluboké sedace nebo celkové anestezie, v souladu s běžnými postupy ordinace. Druhé dávky intranazálního dexmedetomidinu nebo perorálního midazolamu nebudou podávány.

Skupina NOMIDDEX bude dostávat 3 mcg/kg intranazálně dexmedetomidin, 0,5 mg/kg perorálně midazolam a 50/50 oxid dusný/kyslík při vypočtené průtokové rychlosti. Pokud není dosaženo dostatečné sedace do 60 minut po podání léku, bude sedace považována za neúspěšnou a výkon bude ukončen a přeplánován na dokončení péče pomocí hluboké sedace nebo celkové anestezie, v souladu s běžnými postupy ordinace. Druhé dávky intranazálního dexmedetomidinu nebo perorálního midazolamu nebudou podávány.

Kontrolní skupina, skupina CTRL, dostane placebo dávku normálního fyziologického roztoku a 0,5 mg/kg perorálního midazolamu a 50/50 oxid dusný/kyslík při vypočtené průtokové rychlosti. Midazolam byl vybrán jako kontrola kvůli jeho dobře zdokumentované historii použití v pediatrických procedurálních sedacích. Pokud není dosaženo dostatečné sedace do 60 minut po podání léku, bude sedace považována za neúspěšnou a výkon bude ukončen a přeplánován na dokončení péče pomocí hluboké sedace nebo celkové anestezie, v souladu s běžnými postupy ordinace. Druhé dávky intranazálního dexmedetomidinu nebo perorálního midazolamu nebudou podávány.

Počáteční rychlost průtoku oxidu dusného/kyslíku se vypočte vynásobením dechové frekvence pacienta odhadovaným dechovým objemem. Dechový objem se odhaduje na 10 ml/kg. Průtok se poté přizpůsobí plicním potřebám pacienta. Na závěr procedury bude všem pacientům podán 100% kyslík po dobu alespoň 5 minut a před propuštěním jim bude umožněno zotavit se do stabilních životních funkcí, úrovně vědomí, motorických funkcí a adekvátní hydratace a kontroly bolesti.

Všechna intranazální léčiva a placeba budou podávána pomocí zařízení pro podávání nosních léčiv MAD300, vyrobeného společností Wolfe Tory. Typická velikost částic dodávaných do nosu je 30-100 mikronů. Zařízení je dlouhé 1,65 palce a má průměr hrotu 0,17 palce a vnitřní mrtvý prostor 0,07 ml. Dexmedetomidin se odebere z lahvičky výrobce a podá se neředěný (200 mcg/ml). Lék bude podán téměř okamžitě (méně než 1 minutu od vytažení z původní lahvičky). Na jednu nosní dutinu bude podán maximálně 1 ml.

Veškerá nazální aplikace léčiv a placeba se uskuteční přibližně 30 minut před plánovaným začátkem postupu a veškeré perorální podání léčiv a placeba se uskuteční přibližně 15 minut před plánovaným začátkem postupu. Podávání všech inhalačních látek a placeba začne přibližně 5 minut před plánovaným časem zahájení procedury. Toto zpoždění umožní koincidenční nástup účinků léku.

V souladu s politikou Bon Secours a doporučeními založenými na důkazech budou vitální funkce všech pacientů monitorovány sestrou Bon Secours od okamžiku podání léku až do propuštění. Pulzní oxymetrie, srdeční frekvence, dechová frekvence a CO2 na konci výdechu budou monitorovány nepřetržitě. Krevní tlak bude měřen pomocí manžety vhodné velikosti každých 5 minut, počínaje 5 minutami před prvním podáním léku nebo placeba a končit, když pacient splní kritéria propuštění. Sedativní stomatolog bude po dobu sedace přítomen v roli dohledu a zůstane okamžitě k dispozici až do propuštění pacienta.

V souladu s politikou Bon Secours budou všichni pacienti povinni mít od poskytovatele primární péče kompletní anamnézu a fyzickou kondici maximálně 30 dní před datem zákroku. Pacienti jsou také povinni dodržovat v nemocnici předoperační pokyny pro hladovění (NPO pevné látky, mléko, umělá výživa > 6 hodin, mateřské mléko > 4 hodiny, čiré tekutiny > 2 hodiny). Lokální a lokální anestezie (2% lidokain s 1:100 000 adrenalinem) bude podána před operačními výkony pro usnadnění kontroly bolesti. Ošetřovatelé pacientů dostanou příslušné pooperační pokyny. Každý pacient bude večer v den výkonu a následující den telefonicky kontaktován, aby se zeptal na případné komplikace a na to, zda se dítě vrátilo k základní aktivitě.

Zaznamená se věk, hmotnost, pohlaví, stav ASA, dávky všech užívaných léků, poskytovatel sledování, doba procedury, nežádoucí příhody, požadované intervence a kvalita sedace. Apnoe, desaturace, obstrukce dýchacích cest, bradykardie, hypotenze, horečka a neschopnost dokončit výkon budou považovány za méně závažné nežádoucí účinky. Závažné nežádoucí příhody jsou definovány jako smrt, aspirace, srdeční zástava, neplánované přijetí do nemocnice a zvýšení úrovně péče.

Pokud má pacient 3 po sobě jdoucí naměřené hodnoty krevního tlaku (snímané v 5minutových intervalech), které spadají pod 5. percentil věku, bude zahájen protokol o hypotenzi. Protokol hypotenze sestává z: (1) Zavedení IV. (2) Podání 20 ml/kg normálního fyziologického roztoku intravenózně každých 5 minut (maximálně 60 ml/kg během 15 minut) (3) Koncentrace oxidu dusného bude případně snížena na 25 % a nebudou se používat žádné další sedativní látky. podáno (4) Pokud se krevní tlak po intervenci zlepší a pacient zůstane dostatečně sedativní, plánované stomatologické výkony budou dokončeny. (5) Pokud je intervence neúspěšná a krevní tlak se nezlepší, výkon se ukončí a pacient bude převezen na urgentní příjem ke zvýšení úrovně péče.

V případě, že pacient pociťuje zuřivost, rozrušení nebo paradoxní vzrušení, bude pro jeho bezpečnost omezen pomocí ochranné stabilizace. Souhlas s ochrannou stabilizací bude získán, když bude získán souhlas se sedací a účastí ve studii.

Čich pacienta bude hodnocen předoperačně a pooperačně za použití standardních anestetických čichových olejů, pokud je to možné (na základě věku pacienta a vývojového stavu). Nosní sliznici předoperačně a pooperačně vyšetří ošetřující sedatář. Abnormality budou předány poskytovateli primární péče o pacienta.

Kvalita sedace a chování pacienta budou hodnoceny pomocí sedativní škály University of Michigan.

Bezpečnost bude hodnocena analýzou nežádoucích účinků. Účinnost bude hodnocena analýzou kvality sedace na základě hodnocení ze stupnice University of Michigan.