Veiligheid en werkzaamheid van intranasaal dexmedetomidine

De studie zal worden georganiseerd als een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarin kinderen die voldoen aan de studiecriteria willekeurig worden gescheiden in drie testgroepen (IN DEX, MIDDEX en NOMIDDEX) en één controlegroep (CTRL). Patiënten zullen worden ingepland om één kwadrant tandheelkundige zorg per sedatie te voltooien. Tandheelkundige procedures die moeten worden uitgevoerd, zijn onder meer composietrestauraties, kitten, roestvrijstalen kronen, pulpatherapie en extracties, waarbij het exacte aantal en type afhankelijk is van het individuele behandelplan van elke patiënt.

Groep IN DEX krijgt een placebo-dosis gearomatiseerd water gevolgd door 3 mcg/kg intranasaal dexmedetomidine in combinatie met 50/50 distikstofoxide/zuurstof met een berekende stroomsnelheid. Als er binnen 60 minuten na toediening van het geneesmiddel geen adequate sedatie wordt verkregen, wordt de sedatie als mislukt beschouwd en wordt de procedure beëindigd en opnieuw ingepland voor voltooiing van de zorg met behulp van diepe sedatie of algemene anesthesie, in overeenstemming met het normale kantoorbeleid. Er worden geen tweede doses intranasaal dexmedetomidine of placebo gegeven.

Groep MIDDEX krijgt 3 mcg/kg intranasaal dexmedetomidine en 0,5 mg/kg oraal midazolam en 100% zuurstof met een berekende stroomsnelheid (toediening van zuurstof om te functioneren als placebo voor lachgas). Als er binnen 60 minuten na toediening van het geneesmiddel geen adequate sedatie wordt verkregen, wordt de sedatie als mislukt beschouwd en wordt de procedure beëindigd en opnieuw ingepland voor voltooiing van de zorg met behulp van diepe sedatie of algemene anesthesie, in overeenstemming met het normale kantoorbeleid. Er worden geen tweede doses intranasaal dexmedetomidine of oraal midazolam gegeven.

Groep NOMIDDEX krijgt 3 mcg/kg intranasaal dexmedetomidine, 0,5 mg/kg oraal midazolam en 50/50 lachgas/zuurstof met een berekend debiet. Als er binnen 60 minuten na toediening van het geneesmiddel geen adequate sedatie wordt verkregen, wordt de sedatie als mislukt beschouwd en wordt de procedure beëindigd en opnieuw ingepland voor voltooiing van de zorg met behulp van diepe sedatie of algemene anesthesie, in overeenstemming met het normale kantoorbeleid. Er worden geen tweede doses intranasaal dexmedetomidine of oraal midazolam gegeven.

De controlegroep, Group CTRL, krijgt een placebodosis normale zoutoplossing en 0,5 mg/kg oraal midazolam en 50/50 distikstofoxide/zuurstof met een berekend debiet. Midazolam werd gekozen als controle vanwege de goed gedocumenteerde geschiedenis van gebruik bij pediatrische procedurele sedaties. Als er binnen 60 minuten na toediening van het geneesmiddel geen adequate sedatie wordt verkregen, wordt de sedatie als mislukt beschouwd en wordt de procedure beëindigd en opnieuw ingepland voor voltooiing van de zorg met behulp van diepe sedatie of algemene anesthesie, in overeenstemming met het normale kantoorbeleid. Er worden geen tweede doses intranasaal dexmedetomidine of oraal midazolam gegeven.

De initiële stroomsnelheid van distikstofoxide/zuurstof wordt berekend door de ademhalingsfrequentie van de patiënt te vermenigvuldigen met het geschatte teugvolume. Het ademvolume wordt geschat op 10 ml/kg. Het debiet wordt dan aangepast aan de longbehoeften van de patiënt. Aan het einde van de procedure krijgen alle patiënten gedurende ten minste 5 minuten 100% zuurstof en mogen ze herstellen tot stabiele vitale functies, bewustzijnsniveau, motorische functie en adequate hydratatie en pijnbeheersing voordat ze worden ontslagen.

Alle intranasale medicijnen en placebo's zullen worden toegediend met behulp van het MAD300 Nasal Drug Delivery Device, vervaardigd door Wolfe Tory. Typische deeltjesgrootte die in de neus wordt afgeleverd, is 30-100 micron. Het apparaat is 1,65 inch lang, heeft een puntdiameter van 0,17 inches, en een interne dode ruimte van 0,07 ml. Dexmedetomidine wordt uit de injectieflacon van de fabrikant getrokken en onverdund (200 mcg/ml) toegediend. De medicatie wordt vrijwel onmiddellijk toegediend (minder dan 1 minuut na opzuiging uit de originele injectieflacon). Er wordt maximaal 1 ml per neus toegediend.

Alle nasale toediening van medicijnen en placebo's vindt ongeveer 30 minuten vóór de geplande starttijd van de procedure plaats en alle orale toediening van medicijnen en placebo's vindt ongeveer 15 minuten vóór de geplande starttijd van de procedure plaats. Toediening van alle inhalatiemiddelen en placebo's begint ongeveer 5 minuten vóór de geplande starttijd van de procedure. Deze vertraging zorgt voor een samenvallend begin van medicijneffecten.

In overeenstemming met het Bon Secours-beleid en op bewijzen gebaseerde richtlijnen, worden de vitale functies van alle patiënten gecontroleerd door een Bon Secours-verpleegkundige vanaf het moment dat het geneesmiddel wordt toegediend tot aan het ontslag. Pulsoximetrie, hartslag, ademhalingsfrequentie en end tidal CO2 worden continu gecontroleerd. De bloeddruk wordt elke 5 minuten gemeten via een armmanchet van de juiste maat, beginnend 5 minuten voorafgaand aan de eerste toediening van het geneesmiddel of placebo en eindigend wanneer de patiënt aan de ontslagcriteria voldoet. De sederende tandarts is tijdens de sedatie toezichthoudend aanwezig en direct beschikbaar tot het ontslag van de patiënt.

In overeenstemming met het Bon Secours-beleid moeten alle patiënten een anamnese en lichamelijk onderzoek laten doen door hun primaire zorgverlener, maximaal 30 dagen voorafgaand aan de datum van de procedure. Patiënten moeten ook de preoperatieve vastenrichtlijnen van het ziekenhuis naleven (NPO vaste stoffen, melk, flesvoeding > 6 uur, moedermelk > 4 uur, heldere vloeistoffen > 2 uur). Topische en lokale anesthesie (2% lidocaïne met 1:100.000 epinefrine) zal voorafgaand aan operatieve ingrepen worden toegediend om pijnbestrijding te vergemakkelijken. De verzorgers van de patiënt zullen passende postoperatieve instructies krijgen. Elke patiënt zal worden opgevolgd met een telefoontje op de avond van de procedure en de volgende dag om te informeren naar eventuele complicaties en of het kind al dan niet is teruggekeerd naar de basisactiviteit.

Leeftijd, gewicht, geslacht, ASA-status, doseringen van alle gebruikte medicijnen, monitoringaanbieder, proceduretijden, bijwerkingen, vereiste interventies en kwaliteit van sedatie worden geregistreerd. Apneu, desaturatie, luchtwegobstructie, bradycardie, hypotensie, koorts en het onvermogen om de procedure te voltooien, worden beschouwd als kleine bijwerkingen. Ernstige bijwerkingen worden gedefinieerd als overlijden, aspiratie, hartstilstand, ongeplande ziekenhuisopname en toename van het zorgniveau.

Als een patiënt 3 opeenvolgende bloeddrukmetingen heeft (met tussenpozen van 5 minuten) die onder het 5e percentiel voor leeftijd vallen, wordt het hypotensieprotocol gestart. Het hypotensieprotocol bestaat uit: (1) Plaatsing van een infuus. (2) Toediening van 20 ml/kg IV normale zoutoplossing om de 5 minuten (maximaal 60 ml/kg gedurende 15 minuten) (3) Concentratie van distikstofmonoxide wordt verlaagd tot 25%, indien van toepassing en er worden geen aanvullende sedativa gebruikt toegediend (4) Als de bloeddruk met de interventie verbetert en de patiënt voldoende verdoofd blijft, worden de geplande tandheelkundige procedures voltooid. (5) Als de interventie niet succesvol is en de bloeddruk niet verbetert, wordt de procedure beëindigd en wordt de patiënt overgebracht naar de spoedeisende hulp om het zorgniveau te verhogen.

In het geval dat een patiënt woede, agitatie of paradoxale opwinding ervaart, wordt hij voor zijn veiligheid in bedwang gehouden met behulp van beschermende stabilisatie. Toestemming voor beschermende stabilisatie wordt verkregen wanneer toestemming voor sedatie en studiedeelname is verkregen.

De reukzin van de patiënt zal preoperatief en postoperatief worden beoordeeld met behulp van standaard reukoliën voor anesthesie, indien mogelijk (gebaseerd op pt-leeftijd en ontwikkelingsstatus). Het neusslijmvlies wordt preoperatief en postoperatief onderzocht door de behandelend sedationist. Afwijkingen worden doorverwezen naar de huisarts van de patiënt.

De kwaliteit van de sedatie en het gedrag van de patiënt zullen worden geëvalueerd met behulp van de sedatieschaal van de Universiteit van Michigan.

De veiligheid zal worden beoordeeld door bijwerkingen te analyseren. De werkzaamheid zal worden beoordeeld door de kwaliteit van de sedatie te analyseren op basis van scores op de University of Michigan Scale.