Sicurezza ed efficacia della dexmedetomidina intranasale

Lo studio sarà organizzato come uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco in cui i bambini che soddisfano i criteri dello studio vengono divisi casualmente in tre gruppi di test (IN DEX, MIDDEX e NOMIDDEX) e un gruppo di controllo (CTRL). I pazienti saranno programmati per completare un quadrante di cure dentistiche per sedazione. Le procedure odontoiatriche da eseguire includono restauri in composito, sigillanti, corone in acciaio inossidabile, terapia della polpa ed estrazioni, con il numero esatto e il tipo che dipendono dal piano di trattamento individuale di ciascun paziente.

Il gruppo IN DEX riceverà una dose placebo di acqua aromatizzata seguita da 3 mcg/kg di dexmedetomidina intranasale in combinazione con 50/50 protossido di azoto/ossigeno a una portata calcolata. Se non si ottiene un'adeguata sedazione entro 60 minuti dalla somministrazione del farmaco, la sedazione sarà considerata un fallimento e la procedura verrà interrotta e riprogrammata per il completamento delle cure utilizzando la sedazione profonda o l'anestesia generale, in linea con la normale politica dell'ufficio. Non saranno somministrate seconde dosi di dexmedetomidina intranasale o placebo.

Il gruppo MIDDEX riceverà 3 mcg/kg di dexmedetomidina intranasale e 0,5 mg/kg di midazolam per via orale e ossigeno al 100% a una portata calcolata (somministrazione di ossigeno per funzionare come placebo per il protossido di azoto). Se non si ottiene un'adeguata sedazione entro 60 minuti dalla somministrazione del farmaco, la sedazione sarà considerata un fallimento e la procedura verrà interrotta e riprogrammata per il completamento delle cure utilizzando la sedazione profonda o l'anestesia generale, in linea con la normale politica dell'ufficio. Non saranno somministrate seconde dosi di dexmedetomidina intranasale o midazolam orale.

Il gruppo NOMIDDEX riceverà 3 mcg/kg di dexmedetomidina intranasale, 0,5 mg/kg di midazolam per via orale e 50/50 protossido di azoto/ossigeno a una portata calcolata. Se non si ottiene un'adeguata sedazione entro 60 minuti dalla somministrazione del farmaco, la sedazione sarà considerata un fallimento e la procedura verrà interrotta e riprogrammata per il completamento delle cure utilizzando la sedazione profonda o l'anestesia generale, in linea con la normale politica dell'ufficio. Non saranno somministrate seconde dosi di dexmedetomidina intranasale o midazolam orale.

Il gruppo di controllo, Gruppo CTRL, riceverà una dose placebo di soluzione fisiologica normale e 0,5 mg/kg di midazolam orale e 50/50 protossido di azoto/ossigeno a una portata calcolata. Il midazolam è stato scelto come controllo per la sua ben documentata storia di utilizzo nelle sedazioni procedurali pediatriche. Se non si ottiene un'adeguata sedazione entro 60 minuti dalla somministrazione del farmaco, la sedazione sarà considerata un fallimento e la procedura verrà interrotta e riprogrammata per il completamento delle cure utilizzando la sedazione profonda o l'anestesia generale, in linea con la normale politica dell'ufficio. Non saranno somministrate seconde dosi di dexmedetomidina intranasale o midazolam orale.

La portata iniziale di protossido di azoto/ossigeno sarà calcolata moltiplicando la frequenza respiratoria del paziente per il suo volume corrente stimato. Il volume corrente è stimato a 10 ml/kg. La portata verrà quindi adattata alle esigenze polmonari del paziente. Al termine della procedura, a tutti i pazienti verrà somministrato ossigeno al 100% per almeno 5 minuti e sarà consentito loro di recuperare segni vitali stabili, livello di coscienza, funzione motoria e un'adeguata idratazione e controllo del dolore prima della dimissione.

Tutti i farmaci intranasali e i placebo verranno somministrati utilizzando il dispositivo nasale per la somministrazione di farmaci MAD300, prodotto da Wolfe Tory. La dimensione tipica delle particelle consegnate nella narice è di 30-100 micron. Il dispositivo è lungo 1,65 pollici, ha un diametro della punta di 0,17 pollici e uno spazio morto interno di 0,07 ml. La dexmedetomidina verrà estratta dal flaconcino del produttore e somministrata non diluita (200 mcg/ml). Il farmaco verrà somministrato quasi immediatamente (meno di 1 minuto dal prelievo dal flaconcino originale). Verrà somministrato un massimo di 1 ml per nara.

Tutta la somministrazione nasale di farmaci e placebo avverrà circa 30 minuti prima dell'orario di inizio programmato della procedura e tutta la somministrazione orale di farmaci e placebo avverrà circa 15 minuti prima dell'orario di inizio programmato della procedura. La somministrazione di tutti gli agenti inalatori e dei placebo inizierà circa 5 minuti prima dell'orario di inizio programmato della procedura. Questo ritardo consentirà l'insorgenza coincidente degli effetti del farmaco.

In conformità con la politica di Bon Secours e le linee guida basate sull'evidenza, i segni vitali di tutti i pazienti saranno monitorati da un infermiere di Bon Secours dal momento della somministrazione del farmaco fino alla dimissione. La pulsossimetria, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la CO2 di fine espirazione saranno monitorate continuamente. La pressione sanguigna verrà misurata tramite un bracciale di dimensioni adeguate ogni 5 minuti, iniziando 5 minuti prima della prima somministrazione del farmaco o del placebo e terminando quando il paziente soddisfa i criteri di dimissione. Il dentista sedativo sarà presente in un ruolo di supervisione per tutta la durata della sedazione e rimarrà immediatamente disponibile fino alla dimissione del paziente.

In conformità con la politica di Bon Secours, a tutti i pazienti sarà richiesto di avere un'anamnesi e un esame fisico completati dal proprio fornitore di cure primarie un massimo di 30 giorni prima della data della procedura. I pazienti sono inoltre tenuti a osservare le linee guida ospedaliere sul digiuno preoperatorio (solidi NPO, latte, formula > 6 ore, latte materno > 4 ore, liquidi chiari > 2 ore). L'anestesia topica e locale (lidocaina al 2% con epinefrina 1:100.000) verrà somministrata prima delle procedure operatorie per facilitare il controllo del dolore. Gli operatori sanitari del paziente riceveranno adeguate istruzioni post-operatorie. Ogni paziente verrà seguito con una telefonata la sera della procedura e il giorno successivo per informarsi su eventuali complicazioni e se il bambino è tornato o meno all'attività di base.

Saranno registrati età, peso, sesso, stato ASA, dosaggi di tutti i farmaci utilizzati, fornitore di monitoraggio, tempi procedurali, eventi avversi, interventi richiesti e qualità della sedazione. Apnea, desaturazione, ostruzione delle vie aeree, bradicardia, ipotensione, febbre e incapacità di completare la procedura saranno considerati eventi avversi minori. Gli eventi avversi maggiori sono definiti come morte, aspirazione, arresto cardiaco, ricovero ospedaliero non pianificato e aumento del livello di assistenza.

Se un paziente ha 3 letture consecutive della pressione arteriosa (prese a intervalli di 5 minuti) che scendono al di sotto del 5° percentile per età, verrà avviato il protocollo di ipotensione. Il protocollo di ipotensione consiste in: (1) Posizionamento di una flebo. (2) Somministrazione di 20 ml/kg di soluzione fisiologica EV ogni 5 minuti (massimo 60 ml/kg in 15 minuti) (3) La concentrazione di protossido di azoto sarà ridotta al 25%, se applicabile e non saranno aggiunti ulteriori agenti sedativi somministrato (4) Se la pressione arteriosa migliora con l'intervento e il paziente rimane adeguatamente sedato, le procedure odontoiatriche programmate saranno completate. (5) Se l'intervento non ha successo e la pressione sanguigna non migliora, la procedura verrà interrotta e il paziente verrà trasferito al pronto soccorso per aumentare il livello di assistenza.

Nel caso in cui un paziente provi rabbia, agitazione o eccitazione paradossale, verrà trattenuto utilizzando la stabilizzazione protettiva per la sua sicurezza. Il consenso per la stabilizzazione protettiva sarà ottenuto una volta ottenuto il consenso per la sedazione e la partecipazione allo studio.

L'olfatto del paziente sarà valutato prima e dopo l'intervento utilizzando oli olfattivi per anestesia standard quando possibile (in base all'età del pt e allo stato di sviluppo). La mucosa nasale sarà esaminata preoperatoriamente e postoperatoriamente dal sedazionista presente. Le anomalie saranno riferite al fornitore di cure primarie del paziente.

La qualità della sedazione e il comportamento del paziente saranno valutati utilizzando la scala di sedazione dell'Università del Michigan.

La sicurezza sarà valutata analizzando gli eventi avversi. L'efficacia sarà valutata analizzando la qualità della sedazione in base al punteggio della scala dell'Università del Michigan.