Leidenská studie v prevenci pooperačních tromboembolických příhod (TIPOTEE)

Je zřejmé, že tromboembolická profylaxe je při neurochirurgických intervencích povinná. Současná profylaktická strategie využívající předoperačně zahájený nízkomolekulární heparin (LMWH) stále umožňuje značný počet tromboembolických komplikací, zejména u pacientů, kteří jsou vystaveni dlouhodobým neurochirurgickým intervencím. Pokyny doporučují mechanickou profylaxi. Tyto pokyny jsou však založeny na literatuře s nízkým stupněm důkazů. Pro dosažení nejvyššího stupně důkazu budeme následné pacienty randomizovat mezi intermitentní kompresivní punčochy s předoperační profylaxií LMWH a LMWH jako samostatnou profylaxi. Poslední, aktuální stav praxe u všech neurochirurgických pacientů na našem oddělení, včetně skupiny s vysokým rizikem trombózy. Všichni pacienti dostanou předoperačně zahájený LMWH.

Existuje vysoký stupeň rozmanitosti připisovaného rizika trombózy v kohortě neurochirurgických pacientů. Vzhledem k této rozmanitosti, nedostatečné síle provedených studií a nedostatku pečlivé fenotypizace a popisu rizikových faktorů v předchozích studiích profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT) zůstává dosud optimální profylaxe hluboké žilní trombózy v neurochirurgii nejasná. Prospektivní randomizovaná studie s adekvátním výkonem a podrobnými informacemi o faktorech souvisejících s pacientem (malignita, subarachnoidální krvácení, převažující koagulopatie), typu operace, trvání operace a pooperační imobilizace nám umožní identifikovat optimální léčebnou strategii pro vysoce rizikové neurochirurgické pacienty.

V současné studii budou všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, podrobeni pooperačnímu systematickému hodnocení venózních tromboembolických příhod (VTE) pomocí echo-duplexního vyšetření.

• 2. Cíl studie Primárním cílem současné studie je zjistit, zda kombinace peroperační intermitentní pneumatické komprese a LMWH má nižší výskyt pooperačních tromboembolických komplikací do týdne po vysoce rizikové neurochirurgické intervenci ve srovnání s pacienty dostávají pouze profylaxi LMWH.

Sekundární výzkumné otázky jsou:

• Je rozdíl v počtu pacientů s klinickými příznaky tromboembolu u pacientů léčených kombinací peroperační intermitentní pneumatické komprese dolních končetin a LMWH ve srovnání s pacienty, kteří dostávali pouze profylaxi LMWH u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů, hodnoceno dva měsíce po operaci;
• Jaká je prevalence VTE u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů v Leiden University Medical Center (LUMC), kteří dostávají profylaxi LMWH;
• Jaké jsou rizikové faktory prevalence VTE u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů v LUMC;
• Jaká je incidence krvácivých komplikací u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů v LUMC, kteří dostávají profylaxi LMWH;
• Je rozdíl v délce hospitalizace u pacientů užívajících kombinaci peroperační intermitentní pneumatické komprese dolních končetin a LMWH ve srovnání s pacienty užívajícími pouze profylaxi LMWH u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů?
• Existuje rozdíl v pacientem vnímaném zotavení při propuštění a po 2měsíčním sledování u pacientů užívajících kombinaci peroperační intermitentní pneumatické komprese a LMWH ve srovnání s pacienty užívajícími pouze profylaxi LMWH u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů?
• Existuje rozdíl v kvalitě života při propuštění a při 2měsíčním sledování u pacientů užívajících kombinaci peroperační intermitentní pneumatické komprese nohou a LMWH ve srovnání s pacienty, kteří dostávali pouze profylaxi LMWH u vysoce rizikových neurochirurgických pacientů;
• Je relevantní zvažovat nákladovou efektivitu použití peroperační intermitentní pneumatické komprese nohou a pokud ano, jaká je nákladová efektivita?
• 3. Randomizovaná kontrolovaná studie Toto je randomizovaná kontrolovaná studie na vysoce rizikových neurochirurgických pacientech ve fakultní nemocnici (viz kritéria pro zařazení a vyloučení), ve které jsou k účasti ve studii pozváni po sobě jdoucí pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení. Shromažďují se klinická a demografická data, stejně jako chirurgické detaily a převládající komplikace. Pooperační krvácení vyžadující sekundární operaci nebo prodloužení hospitalizace bude dokumentováno jako klinicky významná krvácivá komplikace. Všichni pacienti dostávají Fraxiparine 2850 IU (mezinárodních jednotek) denně, počínaje předoperačně v souladu se současnou praxí. Při příjmu budou pacienti randomizováni tak, aby byli podrobeni peroperační (48 hodin) intermitentní pneumatické kompresi nebo standardní péči. Podle současných pokynů v LUMC se dávka Fraxiparinu u pacientů s hmotností nad 100 kg zdvojnásobí na 5600 IU.

Všichni randomizovaní pacienti podstoupí pooperační dopplerovské vyšetření hlavních žil obou dolních končetin za účelem identifikace možné VTE. Pooperační tromboembolická komplikace je definována následovně7:

1. Asymptomatická VTE potvrzená echo Dopplerem;
2. Symptomatická VTE potvrzená echo Dopplerem;
3. Symptomatická plicní embolie (PE) potvrzená CT vyšetřením
4. Fatální plicní embolie potvrzená pitvou

> 3.1 Populace U neurochirurgického pacienta je zvýšené riziko tromboembolických komplikací, protože je podroben zákroku, který obecně trvá dlouho a způsobuje delší imobilizaci pacienta (během operace a bezprostředně po operaci). Navíc je patologie často karcinomatózní a má přirozeně zvýšené riziko tromboembolických příhod. Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou zaměřena na tyto vlastnosti pacientů. Všichni po sobě jdoucí pacienti, kteří splňují kritéria, budou pozváni k účasti na této studii. Aby mohl být pacient zařazen, musí podepsat informovaný souhlas. Na základě analýzy výkonu musí být zahrnuto 140 pacientů v obou ramenech randomizace (na základě 15% incidence VTE, která se po léčbě intermitentními pneumatickými nožními pumpami během operace sníží na 5 %, alfa 0,05, výkon 80 %), aby bylo možné k dosažení výrazného účinku.