Prova di Leida nella prevenzione degli eventi tromboembolici post-operatori (TIPOTEE)

È chiaro che la profilassi tromboembolica è obbligatoria negli interventi neurochirurgici. L'attuale strategia profilattica con eparina a basso peso molecolare (LMWH) avviata preoperatoriamente consente ancora un numero considerevole di complicanze tromboemboliche, in particolare in quei pazienti sottoposti a interventi neurochirurgici prolungati. Le linee guida consigliano la profilassi meccanica. Tuttavia, queste linee guida si basano sulla letteratura con un basso grado di evidenza. Per ottenere il massimo grado di evidenza, randomizzeremo i pazienti successivi tra calze a compressione intermittente con profilassi preoperatoria di LMWH e LMWH come profilassi autonoma. L'ultimo, essendo lo stato attuale della pratica in tutti i pazienti neurochirurgici del nostro reparto, compreso il gruppo ad alto rischio di trombosi. Tutti i pazienti riceveranno LMWH iniziata prima dell'intervento.

C'è un alto grado di diversità nel rischio attribuito sulla trombosi nella coorte di pazienti neurochirurgici. A causa di questa diversità, del potere insufficiente degli studi eseguiti e della mancanza di un'attenta fenotipizzazione e descrizione dei fattori di rischio in studi precedenti sulla profilassi della trombosi venosa profonda (TVP), la profilassi ottimale della TVP in neurochirurgia rimane ancora poco chiara. Uno studio prospettico randomizzato con potenza adeguata e informazioni dettagliate sui fattori correlati al paziente (malignità, emorragia subaracnoidea, coagulopatie prevalenti), tipo di intervento chirurgico, durata dell'intervento e immobilizzazione postoperatoria ci consentirà di identificare la strategia di trattamento ottimale per i pazienti neurochirurgici ad alto rischio.

Nel presente studio tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione saranno sottoposti a valutazione sistematica post-operatoria degli eventi tromboembolici venosi (TEV) mediante indagine eco-duplex.

• 2. Obiettivo dello studio L'obiettivo principale del presente studio è indagare se la combinazione di compressione pneumatica intermittente perioperatoria e LMWH abbia una minore incidenza di complicanze tromboemboliche postoperatorie entro una settimana dopo un intervento neurochirurgico ad alto rischio rispetto ai pazienti ricevere solo la profilassi EBPM.

Le domande di ricerca secondarie sono:

• C'è una differenza nel numero di pazienti con sintomi clinici di tromboembolia nei pazienti che ricevono la combinazione di compressione pneumatica intermittente peroperatoria degli arti inferiori e LMWH rispetto ai pazienti che ricevono solo la profilassi LMWH nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio, valutati due mesi dopo l'intervento?
• Qual è la prevalenza di TEV nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio nel Leiden University Medical Center (LUMC) che ricevono la profilassi EBPM;
• Quali sono i fattori di rischio per la prevalenza di TEV nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio nel LUMC;
• Qual è l'incidenza di complicanze emorragiche nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio nel LUMC che ricevono la profilassi EBPM;
• C'è una differenza nella durata della degenza ospedaliera nei pazienti che ricevono la combinazione di compressione pneumatica intermittente peroperatoria degli arti inferiori e EBPM rispetto ai pazienti che ricevono solo la profilassi EBPM nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio?
• C'è una differenza nel recupero percepito dal paziente alla dimissione e al follow-up di 2 mesi nei pazienti che ricevono la combinazione di compressione pneumatica intermittente perioperatoria ed EBPM rispetto ai pazienti che ricevono solo la profilassi con EBPM nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio?
• C'è una differenza nella qualità della vita alla dimissione e al follow-up a 2 mesi nei pazienti che ricevono la combinazione di compressione pneumatica intermittente perioperatoria delle gambe e EBPM rispetto ai pazienti che ricevono solo la profilassi EBPM nei pazienti neurochirurgici ad alto rischio?
• È rilevante considerare il rapporto costo-efficacia dell'uso della compressione pneumatica intermittente perioperatoria delle gambe e, in caso affermativo, qual è il rapporto costo-efficacia?
• 3. Studio controllato randomizzato Si tratta di uno studio controllato randomizzato su pazienti neurochirurgici ad alto rischio in un ospedale universitario (vedi criteri di inclusione ed esclusione) in cui i pazienti consecutivi che soddisfano i criteri di inclusione sono invitati a partecipare allo studio. Vengono raccolti dati clinici e demografici, dettagli chirurgici e complicanze prevalenti. Il sanguinamento postoperatorio che richiede un intervento chirurgico secondario o il prolungamento della degenza ospedaliera sarà documentato come complicanza emorragica clinicamente rilevante. Tutti i pazienti ricevono Fraxiparina 2850 UI (unità internazionali) al giorno, a partire dal preoperatorio compatibile con la pratica corrente. Al momento del ricovero i pazienti saranno randomizzati per essere sottoposti a compressione pneumatica intermittente perioperatoria (48 ore) o cure standard. Seguendo le attuali linee guida del LUMC, la dose di Fraxiparina è raddoppiata a 5600 UI nei pazienti con un peso superiore a 100 kg.

Tutti i pazienti randomizzati riceveranno un esame doppler postoperatorio delle principali vene di entrambi gli arti inferiori al fine di identificare un possibile TEV. Una complicanza tromboembolica post-operatoria è definita come segue7:

1. TEV asintomatico confermato da eco Doppler;
2. TEV sintomatico confermato da eco Doppler;
3. Embolia polmonare sintomatica (EP) confermata dalla TAC
4. Embolia polmonare fatale confermata dall'autopsia

> 3.1 Popolazione Il paziente neurochirurgico ha un aumentato rischio di complicanze tromboemboliche perché è sottoposto ad un intervento che in genere richiede molto tempo e comporta l'immobilizzazione del paziente per un periodo più lungo (durante e subito dopo l'intervento). Inoltre, la patologia è frequentemente carcinomatosa, avendo per sua natura un aumentato rischio di eventi tromboembolici. I criteri di inclusione ed esclusione mirano a queste proprietà dei pazienti. Tutti i pazienti consecutivi che soddisfano i criteri saranno invitati a partecipare a questo studio. Per essere inclusi il paziente deve firmare un consenso informato. Sulla base di un'analisi della potenza, devono essere inclusi 140 pazienti in entrambi i bracci di randomizzazione (sulla base di un'incidenza di TEV del 15% che diminuirà al 5% dopo il trattamento con pompe pneumatiche intermittenti durante l'intervento chirurgico; alfa 0,05, potenza 80%) per poter per ottenere un effetto significativo.