Leidse proef ter preventie van postoperatieve trombo-embolische voorvallen (TIPOTEE)

Het is duidelijk dat trombo-embolische profylaxe verplicht is bij neurochirurgische ingrepen. De huidige profylactische strategie waarbij gebruik wordt gemaakt van preoperatief gestarte laagmoleculaire heparine (LMWH) maakt nog steeds een aanzienlijk aantal trombo-embolische complicaties mogelijk, vooral bij patiënten die langdurige neurochirurgische ingrepen ondergaan. Richtlijnen adviseren mechanische profylaxe. Deze richtlijnen zijn echter gebaseerd op literatuur met een lage bewijsgraad. Om de hoogste graad van bewijs te bereiken, zullen we volgende patiënten randomiseren tussen intermitterende compressiekousen met preoperatieve LMWH-profylaxe en LMWH als op zichzelf staande profylaxe. Dit laatste is de huidige stand van zaken bij alle neurochirurgische patiënten op onze afdeling, inclusief de hoog tromboserisicogroep. Alle patiënten krijgen preoperatief gestarte LMWH.

Er is een hoge mate van diversiteit in het toegeschreven risico op trombose in het neurochirurgische patiëntencohort. Vanwege deze diversiteit, onvoldoende power van uitgevoerde onderzoeken en gebrek aan zorgvuldige fenotypering en beschrijving van risicofactoren in eerdere onderzoeken naar profylaxe van diepe veneuze trombose (DVT), blijft de optimale DVT-profylaxe in neurochirurgie tot nu toe onduidelijk. Een prospectieve gerandomiseerde studie met voldoende power en gedetailleerde informatie over patiëntgerelateerde factoren (maligniteit, subarachnoïdale bloeding, heersende coagulopathieën), type operatie, duur van de operatie en postoperatieve immobilisatie zal ons in staat stellen de optimale behandelingsstrategie voor neurochirurgische patiënten met een hoog risico te bepalen.

In de huidige studie zullen alle patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden onderworpen aan postoperatieve systematische evaluatie van veneuze trombo-embolische gebeurtenissen (VTE) door middel van echo-duplex onderzoek.

• 2. Doel van de studie Het primaire doel van de huidige studie is om te onderzoeken of de combinatie van peri-operatieve intermitterende pneumatische compressie en LMWH een lagere incidentie van postoperatieve trombo-embolische complicaties heeft binnen een week na een hoogrisico neurochirurgische ingreep in vergelijking met patiënten alleen LMWH-profylaxe krijgen.

Secundaire onderzoeksvragen zijn:

• Is er een verschil in het aantal patiënten met klinische symptomen van trombo-embolie bij patiënten die de combinatie van peroperatieve intermitterende pneumatische compressie van de onderste ledematen en LMWH krijgen in vergelijking met patiënten die alleen LMWH-profylaxe krijgen bij neurochirurgische patiënten met een hoog risico, gescoord twee maanden na de operatie;
• Wat is de prevalentie van VTE bij neurochirurgische hoogrisicopatiënten in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) die LMWH-profylaxe krijgen;
• Wat zijn de risicofactoren voor de prevalentie van VTE bij hoogrisico neurochirurgische patiënten in het LUMC;
• Wat is de incidentie van bloedingscomplicaties bij neurochirurgische hoogrisicopatiënten in het LUMC die LMWH-profylaxe krijgen;
• Is er een verschil in de duur van het ziekenhuisverblijf bij patiënten die de combinatie van peroperatieve intermitterende pneumatische compressie van de onderste ledematen en LMWH krijgen in vergelijking met patiënten die alleen LMWH-profylaxe krijgen bij neurochirurgische patiënten met een hoog risico;
• Is er een verschil in het door de patiënt ervaren herstel bij ontslag en na 2 maanden follow-up bij patiënten die de combinatie van perioperatieve intermitterende pneumatische compressie en LMWH kregen in vergelijking met patiënten die alleen LMWH-profylaxe kregen bij neurochirurgische patiënten met een hoog risico;
• Is er een verschil in kwaliteit van leven bij ontslag en na 2 maanden follow-up bij patiënten die de combinatie van perioperatieve intermitterende pneumatische compressie van de benen en LMWH krijgen in vergelijking met patiënten die alleen LMWH-profylaxe krijgen bij neurochirurgische patiënten met een hoog risico;
• Is het relevant om de kosteneffectiviteit van het gebruik van perioperatieve intermitterende pneumatische compressie van de benen te beschouwen en zo ja, wat is de kosteneffectiviteit?
• 3. Gerandomiseerde gecontroleerde studie Dit is een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij hoogrisico neurochirurgische patiënten in een Universitair Ziekenhuis (zie in- en exclusiecriteria) waarin opeenvolgende patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria worden uitgenodigd om deel te nemen aan de studie. Klinische en demografische gegevens worden verzameld, evenals chirurgische details en heersende complicaties. Postoperatieve bloedingen die secundaire chirurgie of verlenging van het ziekenhuisverblijf vereisen, zullen worden gedocumenteerd als een klinisch relevante bloedingscomplicatie. Alle patiënten krijgen dagelijks Fraxiparine 2850 IE (internationale eenheden), beginnend preoperatief compatibel met de huidige praktijk. Bij opname worden patiënten gerandomiseerd om te worden onderworpen aan peri-operatieve (48 uur) intermitterende pneumatische compressie of standaardzorg. Volgens de huidige richtlijnen in het LUMC wordt de dosis Fraxiparine verdubbeld tot 5600 IE bij patiënten met een gewicht boven de 100 kg.

Alle gerandomiseerde patiënten krijgen postoperatief een doppleronderzoek van de grote aderen van beide onderste ledematen om een ​​mogelijke VTE te identificeren. Een postoperatieve trombo-embolische complicatie wordt als volgt gedefinieerd7:

1. Asymptomatische VTE bevestigd door echo Doppler;
2. Symptomatische VTE bevestigd door echo Doppler;
3. Symptomatische longembolie (PE) bevestigd door CT-scan
4. Fatale longembolie bevestigd door autopsie

> 3.1 Populatie De neurochirurgische patiënt heeft een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties doordat hij een ingreep ondergaat die over het algemeen lang duurt en waardoor de patiënt gedurende een langere periode (tijdens en direct na de operatie) geïmmobiliseerd is. Bovendien is de pathologie vaak carcinomateus, met een verhoogd risico op trombo-embolische voorvallen van nature. De in- en exclusiecriteria zijn gericht op deze eigenschappen van de patiënten. Alle opeenvolgende patiënten die aan de criteria voldoen, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek. Om te worden opgenomen, moet de patiënt een geïnformeerde toestemming ondertekenen. Op basis van een poweranalyse moeten 140 patiënten in beide randomisatie-armen worden geïncludeerd (gebaseerd op een VTE-incidentie van 15% die zal afnemen tot 5% na behandeling met intermitterende pneumatische beenpompen tijdens de operatie; alfa 0,05, vermogen 80%) om te kunnen om een ​​significant effect te krijgen.