Leiden-försök för att förebygga postoperativa tromboemboliska händelser (TIPOTEE)

Det är tydligt att trombo-embolisk profylax är obligatorisk vid neurokirurgiska ingrepp. Den nuvarande profylaktiska strategin med preoperativt påbörjat lågmolekylärt heparin (LMWH) tillåter fortfarande ett stort antal trombo-emboliska komplikationer, särskilt hos de patienter som utsätts för långvariga neurokirurgiska ingrepp. Riktlinjer rekommenderar mekanisk profylax. Dessa riktlinjer är dock baserade på litteratur med låg evidensgrad. För att uppnå den högsta evidensgraden kommer vi att randomisera efterföljande patienter mellan intermittenta kompressionsstrumpor med preoperativ LMWH-profylax och LMWH som fristående profylax. Det sista är det nuvarande tillståndet för alla neurokirurgiska patienter på vår avdelning, inklusive riskgruppen för hög trombos. Alla patienter kommer att få preoperativt påbörjad LMWH.

Det finns en hög grad av mångfald i tillskriven risk för trombos i den neurokirurgiska patientkohorten. På grund av denna mångfald, otillräcklig kraft i utförda studier och avsaknad av noggrann fenotypning och beskrivning av riskfaktorer i tidigare studier om djup ventrombos (DVT) profylax, är den optimala DVT-profylaxen i neurokirurgi ännu oklart. En prospektiv randomiserad studie med adekvat kraft och detaljerad information om patientrelaterade faktorer (malignitet, subaraknoidal blödning, rådande koagulopatier), typ av operation, operationslängd och postoperativ immobilisering kommer att göra det möjligt för oss att identifiera den optimala behandlingsstrategin för neurokirurgiska patienter med hög risk.

I den aktuella studien kommer alla patienter som uppfyller inklusionskriterierna att utsättas för postoperativ systematisk utvärdering av venösa tromboemboliska händelser (VTE) genom eko-duplexutredning.

• 2. Mål för studien Det primära målet med den aktuella studien är att undersöka om kombinationen av perioperativ intermittent pneumatisk kompression och LMWH har en lägre incidens av postoperativa trombo-emboliska komplikationer inom en vecka efter en högrisk neurokirurgisk intervention i jämförelse med patienter får endast LMWH-profylax.

Sekundära forskningsfrågor är:

• Finns det en skillnad i antal patienter med kliniska symtom på tromboembolus hos patienter som får kombinationen av peroperativ intermittent pneumatisk kompression av de nedre extremiteterna och LMWH jämfört med patienter som endast får LMWH-profylax hos neurokirurgiska patienter med hög risk, två månader efter operationen;
• Vilken är prevalensen av VTE hos neurokirurgiska patienter med hög risk i Leiden University Medical Center (LUMC) som får LMWH-profylax;
• Vilka är riskfaktorerna för förekomsten av VTE hos högrisk neurokirurgiska patienter i LUMC;
• Vad är förekomsten av blödningskomplikationer hos neurokirurgiska patienter med hög risk i LUMC som får LMWH-profylax;
• Finns det en skillnad i längd på sjukhusvistelse hos patienter som får kombinationen av peroperativ intermittent pneumatisk kompression av de nedre extremiteterna och LMWH jämfört med patienter som endast får LMWH-profylax hos neurokirurgiska patienter med hög risk;
• Finns det en skillnad i patientens upplevda återhämtning vid utskrivning och vid 2 månaders uppföljning hos patienter som får kombinationen av perioperativ intermittent pneumatisk kompression och LMWH jämfört med patienter som endast får LMWH-profylax hos neurokirurgiska patienter med hög risk;
• Finns det en skillnad i livskvalitet vid utskrivning och vid 2 månaders uppföljning hos patienter som får kombinationen av perioperativ intermittent pneumatisk kompression av benen och LMWH jämfört med patienter som endast får LMWH-profylax hos neurokirurgiska patienter med hög risk;
• Är det relevant att överväga kostnadseffektiviteten av användningen av perioperativ intermittent pneumatisk kompression av benen och i så fall vad är kostnadseffektiviteten?
• 3. Randomiserad kontrollerad studie Detta är en randomiserad kontrollerad studie på neurokirurgiska patienter med hög risk vid ett universitetssjukhus (se inklusions- och exkluderingskriterier) där på varandra följande patienter som uppfyller inklusionskriterierna inbjuds att delta i studien. Kliniska och demografiska data samlas in, liksom kirurgiska detaljer och rådande komplikationer. Postoperativ blödning som kräver sekundär kirurgi eller förlängning av sjukhusvistelse kommer att dokumenteras som en kliniskt relevant blödningskomplikation. Alla patienter får Fraxiparine 2850 IE (internationella enheter) dagligen, med start preoperativt förenligt med nuvarande praxis. Vid intagningen kommer patienter att randomiseras för att utsättas för perioperativ (48 timmar) intermittent pneumatisk kompression eller standardvård. Enligt gällande riktlinjer i LUMC fördubblas Fraxiparin-dosen till 5600 IE hos patienter med en vikt över 100 kg.

Alla randomiserade patienter kommer att få en postoperativ dopplerundersökning av de stora venerna i båda nedre extremiteterna för att identifiera en möjlig VTE. En postoperativ trombo-embolisk komplikation definieras enligt följande7:

1. Asymtomatisk VTE bekräftad av ekodoppler;
2. Symtomatisk VTE bekräftad av ekodoppler;
3. Symtomatisk lungemboli (PE) bekräftad med datortomografi
4. Dödlig lungemboli bekräftad genom obduktion

> 3.1 Population Den neurokirurgiska patienten har en ökad risk för trombo-emboliska komplikationer eftersom han utsätts för ett ingrepp som i allmänhet tar lång tid och gör att patienten blir immobiliserad under en längre period (under och direkt efter operation). Dessutom är patologin ofta karcinomatös, med en ökad risk för trombo-emboliska händelser av naturen. In- och uteslutningskriterierna syftar till dessa egenskaper hos patienterna. Alla på varandra följande patienter som uppfyller kriterierna kommer att bjudas in att delta i denna studie. För att få vara med måste patienten underteckna ett informerat samtycke. Baserat på en effektanalys måste 140 patienter i båda randomiseringsarmarna inkluderas (baserat på en VTE-incidens på 15 % som kommer att minska till 5 % efter behandling med intermittenta pneumatiska benpumpar under operation; alfa 0,05, effekt 80 %) för att kunna för att få en betydande effekt.