Essai de Leiden sur la prévention des événements thromboemboliques postopératoires (TIPOTEE)

Il est clair que la prophylaxie thrombo-embolique est obligatoire dans les interventions neurochirurgicales. La stratégie prophylactique actuelle utilisant l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) commencée en préopératoire permet encore un nombre considérable de complications thrombo-emboliques, en particulier chez les patients qui sont soumis à des interventions neurochirurgicales prolongées. Les lignes directrices conseillent la prophylaxie mécanique. Cependant, ces lignes directrices sont basées sur la littérature avec un faible niveau de preuve. Pour obtenir le niveau de preuve le plus élevé, nous randomiserons les patients suivants entre des bas de contention intermittents avec une prophylaxie HBPM préopératoire et une HBPM en tant que prophylaxie autonome. Le dernier, étant l'état actuel de la pratique chez tous les patients neurochirurgicaux de notre service, y compris le groupe à haut risque de thrombose. Tous les patients recevront une HBPM commencée en préopératoire.

Il existe un degré élevé de diversité dans le risque attribué à la thrombose dans la cohorte de patients neurochirurgicaux. En raison de cette diversité, de la puissance insuffisante des études réalisées et du manque de phénotypage minutieux et de description des facteurs de risque dans les études précédentes sur la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP), la prophylaxie optimale de la TVP en neurochirurgie reste encore incertaine. Une étude prospective randomisée avec une puissance adéquate et des informations détaillées sur les facteurs liés au patient (malignité, hémorragie sous-arachnoïdienne, coagulopathies prédominantes), le type de chirurgie, la durée de la chirurgie et l'immobilisation postopératoire nous permettront d'identifier la stratégie de traitement optimale pour les patients neurochirurgicaux à haut risque.

Dans l'étude actuelle, tous les patients qui remplissent les critères d'inclusion seront soumis à une évaluation systématique postopératoire des événements thromboemboliques veineux (TEV) par investigation écho-duplex.

• 2. Objectif de l'étude L'objectif principal de l'étude actuelle est d'étudier si la combinaison de la compression pneumatique intermittente périopératoire et de l'HBPM a une incidence plus faible de complications thrombo-emboliques postopératoires dans la semaine suivant une intervention neurochirurgicale à haut risque par rapport aux patients recevant uniquement une prophylaxie HBPM.

Les questions de recherche secondaires sont :

• Existe-t-il une différence dans le nombre de patients présentant des symptômes cliniques de thromboembole chez les patients recevant l'association compression pneumatique intermittente peropératoire des membres inférieurs et HBPM par rapport aux patients recevant une prophylaxie HBPM uniquement chez les patients neurochirurgicaux à haut risque, notés deux mois après la chirurgie ;
• Quelle est la prévalence de la TEV chez les patients neurochirurgicaux à haut risque du Centre médical universitaire de Leiden (LUMC) recevant une prophylaxie HBPM ;
• Quels sont les facteurs de risque de prévalence de la TEV chez les patients neurochirurgicaux à haut risque dans le LUMC ;
• Quelle est l'incidence des complications hémorragiques chez les patients neurochirurgicaux à haut risque dans le LUMC recevant une prophylaxie HBPM ;
• Existe-t-il une différence de durée d'hospitalisation chez les patients recevant l'association compression pneumatique intermittente peropératoire des membres inférieurs et HBPM par rapport aux patients recevant uniquement une prophylaxie HBPM chez les patients neurochirurgicaux à haut risque ;
• Y a-t-il une différence dans la récupération perçue par le patient à la sortie et au suivi de 2 mois chez les patients recevant la combinaison de compression pneumatique intermittente périopératoire et d'HBPM par rapport aux patients recevant simplement une prophylaxie d'HBPM chez les patients neurochirurgicaux à haut risque ;
• Y a-t-il une différence de qualité de vie à la sortie et à 2 mois de suivi chez les patients recevant la combinaison de compression pneumatique intermittente périopératoire des jambes et d'HBPM par rapport aux patients recevant simplement une prophylaxie d'HBPM chez les patients neurochirurgicaux à haut risque ;
• Est-il pertinent de considérer le rapport coût-efficacité de l'utilisation de la compression pneumatique intermittente périopératoire des jambes et si oui, quel est le rapport coût-efficacité ?
• 3. Essai contrôlé randomisé Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé sur des patients neurochirurgicaux à haut risque dans un hôpital universitaire (voir critères d'inclusion et d'exclusion) dans lequel des patients consécutifs répondant aux critères d'inclusion sont invités à participer à l'essai. Les données cliniques et démographiques sont recueillies, ainsi que les détails chirurgicaux et les complications prédominantes. Les saignements postopératoires nécessitant une intervention chirurgicale secondaire ou une prolongation du séjour à l'hôpital seront documentés comme une complication hémorragique cliniquement pertinente. Tous les patients reçoivent de la Fraxiparine 2850 UI (unités internationales) par jour, en commençant en préopératoire compatible avec la pratique actuelle. À l'admission, les patients seront randomisés pour être soumis à une compression pneumatique intermittente périopératoire (48 heures) ou à des soins standard. Conformément aux directives actuelles du LUMC, la dose de Fraxiparine est doublée à 5600 UI chez les patients pesant plus de 100 kg.

Tous les patients randomisés recevront un examen Doppler postopératoire des veines principales des deux membres inférieurs afin d'identifier une éventuelle TEV. Une complication thrombo-embolique post-opératoire est définie comme suit7 :

1. TEV asymptomatique confirmée par écho Doppler ;
2. TEV symptomatique confirmé par écho Doppler ;
3. Embolie pulmonaire (EP) symptomatique confirmée par scanner
4. Embolie pulmonaire mortelle confirmée par autopsie

> 3.1 Population Le patient en neurochirurgie a un risque accru de complications thrombo-emboliques car il est soumis à une intervention généralement longue et immobilise le patient plus longtemps (pendant et directement après l'intervention). De plus, la pathologie est fréquemment carcinomateuse, présentant par nature un risque accru d'événements thrombo-emboliques. Les critères d'inclusion et d'exclusion visent ces propriétés des patients. Tous les patients consécutifs qui remplissent les critères seront invités à participer à cette étude. Pour être inclus, le patient doit signer un consentement éclairé. Sur la base d'une analyse de puissance, 140 patients dans les deux bras de randomisation doivent être inclus (sur la base d'une incidence de TEV de 15 % qui diminuera à 5 % après un traitement avec des pompes pneumatiques intermittentes pour les jambes pendant la chirurgie ; alpha 0,05, puissance 80 %) pour pouvoir pour obtenir un effet significatif.