Leiden Trial w zapobieganiu pooperacyjnym zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym (TIPOTEE)

Oczywiste jest, że profilaktyka zakrzepowo-zatorowa jest obowiązkowa w interwencjach neurochirurgicznych. Obecna strategia profilaktyczna z zastosowaniem przedoperacyjnie rozpoczętej heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) dopuszcza wciąż znaczną liczbę powikłań zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza u pacjentów poddanych długotrwałym interwencjom neurochirurgicznym. Wytyczne zalecają profilaktykę mechaniczną. Jednak wytyczne te opierają się na piśmiennictwie o niskiej jakości dowodów. Aby uzyskać najwyższy stopień wiarygodności, będziemy losowo przydzielać kolejnych pacjentów do grup stosujących pończochy uciskowe z przedoperacyjną profilaktyką LMWH i LMWH jako samodzielną profilaktykę. Ostatni, będący aktualnym stanem praktyki u wszystkich pacjentów neurochirurgicznych naszego oddziału, w tym w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy. Wszyscy pacjenci otrzymają rozpoczętą przedoperacyjnie LMWH.

Istnieje duże zróżnicowanie przypisanego ryzyka zakrzepicy w kohorcie pacjentów neurochirurgicznych. Ze względu na tę różnorodność, niewystarczającą moc przeprowadzonych badań oraz brak starannego fenotypowania i opisu czynników ryzyka we wcześniejszych badaniach dotyczących profilaktyki zakrzepicy żył głębokich (DVT), optymalna profilaktyka ZŻG w neurochirurgii pozostaje niejasna. Prospektywne randomizowane badanie o odpowiedniej mocy i szczegółowych informacjach na temat czynników związanych z pacjentem (nowotwór złośliwy, krwawienie podpajęczynówkowe, przeważające koagulopatie), rodzaju operacji, czasu trwania operacji i unieruchomienia pooperacyjnego pozwoli nam określić optymalną strategię leczenia pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka.

W obecnym badaniu wszyscy pacjenci spełniający kryteria włączenia zostaną poddani pooperacyjnej systematycznej ocenie żylnych incydentów zakrzepowo-zatorowych (ŻChZZ) za pomocą badania echo-duplex.

• 2. Cel badania Głównym celem obecnego badania jest zbadanie, czy połączenie okołooperacyjnej przerywanej kompresji pneumatycznej i LMWH powoduje mniejszą częstość występowania pooperacyjnych powikłań zakrzepowo-zatorowych w ciągu tygodnia po interwencji neurochirurgicznej wysokiego ryzyka w porównaniu z pacjentami otrzymujących jedynie profilaktykę LMWH.

Drugorzędne pytania badawcze to:

• Czy istnieje różnica w liczbie pacjentów z objawami klinicznymi choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów otrzymujących skojarzenie okołooperacyjnego przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych i HDCz w porównaniu z pacjentami otrzymującymi jedynie profilaktykę HDCz u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka ocenianych po dwóch miesiącach od operacji;
• Jaka jest częstość ŻChZZ u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka w Leiden University Medical Center (LUMC) otrzymujących profilaktykę LMWH;
• Jakie są czynniki ryzyka występowania ŻChZZ u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka w LUMC;
• Jaka jest częstość powikłań krwotocznych u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka w LUMC otrzymujących profilaktykę HDCz;
• Czy istnieje różnica w długości pobytu w szpitalu u pacjentów otrzymujących połączenie okołooperacyjnego przerywanego pneumatycznego ucisku kończyn dolnych i LMWH w porównaniu z pacjentami otrzymującymi jedynie profilaktykę LMWH u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka;
• Czy istnieje różnica w postrzeganym przez pacjenta powrocie do zdrowia przy wypisie i po 2 miesiącach obserwacji u pacjentów otrzymujących kombinację okołooperacyjnego przerywanego ucisku pneumatycznego i LMWH w porównaniu z pacjentami otrzymującymi jedynie profilaktykę LMWH u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka;
• Czy istnieje różnica w jakości życia przy wypisie i po 2 miesiącach obserwacji u pacjentów otrzymujących kombinację okołooperacyjnego przerywanego pneumatycznego ucisku nóg i HDCz w porównaniu z pacjentami otrzymującymi jedynie profilaktykę HDCz u pacjentów neurochirurgicznych wysokiego ryzyka;
• Czy istotne jest rozważenie opłacalności zastosowania okołooperacyjnego przerywanego pneumatycznego ucisku nóg, a jeśli tak, to jaka jest opłacalność?
• 3. Randomizowane badanie kontrolowane Jest to randomizowane badanie kontrolowane na pacjentach neurochirurgicznych wysokiego ryzyka w szpitalu uniwersyteckim (patrz kryteria włączenia i wyłączenia), w którym do udziału w badaniu zapraszani są kolejni pacjenci spełniający kryteria włączenia. Gromadzone są dane kliniczne i demograficzne, a także szczegóły dotyczące operacji i najczęściej występujących powikłań. Krwawienie pooperacyjne wymagające dodatkowej operacji lub wydłużenia pobytu w szpitalu zostanie udokumentowane jako klinicznie istotne powikłanie krwotoczne. Wszyscy pacjenci otrzymują Fraxiparine 2850 IU (jednostek międzynarodowych) codziennie, zaczynając przed operacją zgodnie z obecną praktyką. Przy przyjęciu pacjenci zostaną losowo przydzieleni do poddania okołooperacyjnej (48 godzin) przerywanej kompresji pneumatycznej lub standardowej opiece. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi LUMC dawkę Fraxiparyny podwaja się do 5600 IU u pacjentów o masie ciała powyżej 100 kg.

Wszyscy randomizowani pacjenci zostaną poddani pooperacyjnemu badaniu dopplerowskiemu głównych żył obu kończyn dolnych w celu wykrycia możliwej ŻChZZ. Pooperacyjne powikłanie zakrzepowo-zatorowe definiuje się następująco7:

1. Bezobjawowa ŻChZZ potwierdzona badaniem echo Dopplera;
2. Objawowa ŻChZZ potwierdzona badaniem echo Dopplera;
3. Objawowa zatorowość płucna (PE) potwierdzona tomografią komputerową
4. Śmiertelna zatorowość płucna potwierdzona autopsją

> 3.1 Populacja Pacjent neurochirurgiczny jest narażony na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, ponieważ jest poddawany zabiegowi, który na ogół trwa długo i powoduje dłuższe unieruchomienie pacjenta (w trakcie i bezpośrednio po zabiegu). Co więcej, patologia jest często rakotwórcza, z natury związana ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Kryteria włączenia i wykluczenia mają na celu te właściwości pacjentów. Wszyscy kolejni pacjenci spełniający kryteria zostaną zaproszeni do udziału w tym badaniu. Aby zostać włączonym, pacjent musi podpisać świadomą zgodę. Na podstawie analizy mocy należy uwzględnić 140 pacjentów w obu ramionach randomizacji (w oparciu o częstość ŻChZZ wynoszącą 15%, która zmniejszy się do 5% po leczeniu przerywanymi pneumatycznymi pompami do nóg podczas operacji; alfa 0,05, moc 80%), aby móc aby uzyskać znaczący efekt.