Ensayo de Leiden en la prevención de eventos tromboembólicos posoperatorios (TIPOTEE)

Está claro que la profilaxis tromboembólica es obligatoria en las intervenciones neuroquirúrgicas. La estrategia profiláctica actual que utiliza heparina de bajo peso molecular (HBPM) iniciada preoperatoriamente permite todavía un número considerable de complicaciones tromboembólicas, en particular en aquellos pacientes que se someten a intervenciones neuroquirúrgicas prolongadas. Las guías aconsejan la profilaxis mecánica. Sin embargo, estas guías se basan en literatura con bajo grado de evidencia. Para lograr el más alto grado de evidencia, aleatorizaremos a los pacientes subsiguientes entre medias de compresión intermitente con profilaxis de HBPM preoperatoria y HBPM como profilaxis independiente. El último, siendo el estado actual de la práctica en todos los pacientes neuroquirúrgicos de nuestra planta, incluido el grupo de alto riesgo de trombosis. Todos los pacientes recibirán HBPM iniciada antes de la operación.

Existe un alto grado de diversidad en el riesgo atribuido de trombosis en la cohorte de pacientes neuroquirúrgicos. Debido a esta diversidad, el poder insuficiente de los estudios realizados y la falta de fenotipado cuidadoso y la descripción de los factores de riesgo en estudios previos sobre la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP), aún no está clara la profilaxis óptima de la TVP en neurocirugía. Un estudio prospectivo aleatorizado con potencia adecuada e información detallada sobre los factores relacionados con el paciente (malignidad, hemorragia subaracnoidea, coagulopatías predominantes), tipo de cirugía, duración de la cirugía e inmovilización postoperatoria nos permitirá identificar la estrategia de tratamiento óptima para pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo.

En el estudio actual, todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán sometidos a una evaluación sistemática postoperatoria de eventos tromboembólicos venosos (TEV) mediante investigación eco-dúplex.

• 2. Objetivo del estudio El objetivo principal del estudio actual es investigar si la combinación de compresión neumática intermitente perioperatoria y HBPM tiene una menor incidencia de complicaciones tromboembólicas posoperatorias dentro de una semana después de una intervención neuroquirúrgica de alto riesgo en comparación con los pacientes recibiendo únicamente profilaxis con HBPM.

Las preguntas de investigación secundarias son:

• ¿Existe una diferencia en el número de pacientes con síntomas clínicos de tromboembolismo en pacientes que reciben la combinación de compresión neumática intermitente peroperatoria de los miembros inferiores y HBPM en comparación con pacientes que reciben solo profilaxis con HBPM en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo, anotados dos meses después de la cirugía;
• ¿Cuál es la prevalencia de TEV en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo en el Centro Médico de la Universidad de Leiden (LUMC) que reciben profilaxis con HBPM;
• Cuáles son los factores de riesgo para la prevalencia de TEV en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo en el LUMC;
• ¿Cuál es la incidencia de complicaciones hemorrágicas en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo en los LUMC que reciben profilaxis con HBPM;
• ¿Existe alguna diferencia en la duración de la estancia hospitalaria en los pacientes que reciben la combinación de compresión neumática intermitente peroperatoria de los miembros inferiores y HBPM en comparación con los pacientes que solo reciben profilaxis con HBPM en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo?
• ¿Hay alguna diferencia en la recuperación percibida por el paciente al alta y a los 2 meses de seguimiento en pacientes que reciben la combinación de compresión neumática intermitente perioperatoria y HBPM en comparación con pacientes que reciben solo profilaxis con HBPM en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo?
• ¿Existe una diferencia en la calidad de vida al alta y a los 2 meses de seguimiento en pacientes que reciben la combinación de compresión neumática intermitente perioperatoria de las piernas y HBPM en comparación con pacientes que reciben solo profilaxis con HBPM en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo?
• ¿Es relevante considerar la rentabilidad del uso de la compresión neumática intermitente perioperatoria de las piernas y, de ser así, cuál es la rentabilidad?
• 3. Ensayo controlado aleatorizado Se trata de un ensayo controlado aleatorizado en pacientes neuroquirúrgicos de alto riesgo en un hospital universitario (ver criterios de inclusión y exclusión) en el que se invita a participar en el ensayo a pacientes consecutivos que cumplen los criterios de inclusión. Se recopilan datos clínicos y demográficos, así como detalles quirúrgicos y complicaciones predominantes. El sangrado posoperatorio que requiera cirugía secundaria o prolongación de la estancia hospitalaria se documentará como una complicación hemorrágica clínicamente relevante. Todos los pacientes reciben Fraxiparine 2850 UI (unidades internacionales) diariamente, comenzando en el preoperatorio compatible con la práctica actual. En el momento de la admisión, los pacientes serán aleatorizados para someterse a compresión neumática intermitente perioperatoria (48 horas) o atención estándar. Siguiendo las directrices actuales del LUMC, la dosis de fraxiparina se duplica a 5600 UI en pacientes con un peso superior a 100 kg.

Todos los pacientes aleatorizados recibirán un examen doppler postoperatorio de las principales venas de ambos miembros inferiores para identificar un posible TEV. Una complicación tromboembólica posoperatoria se define de la siguiente manera7:

1. TEV asintomática confirmada por eco Doppler;
2. TEV sintomática confirmada por eco Doppler;
3. Embolia pulmonar (EP) sintomática confirmada por tomografía computarizada
4. Embolia pulmonar fatal confirmada por autopsia

> 3.1 Población El paciente neuroquirúrgico tiene un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas debido a que es sometido a una intervención que por lo general lleva mucho tiempo y hace que el paciente esté inmovilizado durante un período más largo (durante y directamente después de la cirugía). Además, la patología es frecuentemente carcinomatosa, con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos por naturaleza. Los criterios de inclusión y exclusión apuntan a estas propiedades de los pacientes. Todos los pacientes consecutivos que cumplan los criterios serán invitados a participar en este estudio. Para ser incluido el paciente tiene que firmar un consentimiento informado. Según un análisis de potencia, deben incluirse 140 pacientes en ambos brazos de aleatorización (basado en una incidencia de TEV del 15 % que disminuirá al 5 % después del tratamiento con bombas neumáticas intermitentes para las piernas durante la cirugía; alfa 0,05, potencia del 80 %) para poder para obtener un efecto significativo.