Estudo de Leiden na prevenção de eventos tromboembólicos pós-operatórios (TIPOTEE)

É claro que a profilaxia tromboembólica é obrigatória em intervenções neurocirúrgicas. A atual estratégia profilática de heparina de baixo peso molecular (HBPM) iniciada no pré-operatório permite ainda um número considerável de complicações tromboembólicas, em particular naqueles pacientes que são submetidos a intervenções neurocirúrgicas prolongadas. As diretrizes aconselham a profilaxia mecânica. No entanto, essas diretrizes são baseadas em literatura com baixo grau de evidência. Para alcançar o mais alto grau de evidência, randomizaremos os pacientes subseqüentes entre meias de compressão intermitente com profilaxia pré-operatória com HBPM e HBPM como profilaxia autônoma. O último, sendo o estado atual da prática em todos os pacientes neurocirúrgicos em nossa enfermaria, incluindo o grupo de alto risco de trombose. Todos os pacientes receberão HBPM iniciada no pré-operatório.

Há um alto grau de diversidade no risco atribuído de trombose na coorte de pacientes neurocirúrgicos. Devido a essa diversidade, poder insuficiente dos estudos realizados e falta de fenotipagem cuidadosa e descrição dos fatores de risco em estudos anteriores sobre a profilaxia da trombose venosa profunda (TVP), a profilaxia ideal para TVP em neurocirurgia ainda não está clara. Um estudo prospectivo randomizado com poder adequado e informações detalhadas sobre fatores relacionados ao paciente (malignidade, hemorragia subaracnoide, coagulopatias predominantes), tipo de cirurgia, duração da cirurgia e imobilização pós-operatória nos permitirá identificar a estratégia de tratamento ideal para pacientes neurocirúrgicos de alto risco.

No presente estudo, todos os pacientes que preencherem os critérios de inclusão serão submetidos à avaliação sistemática pós-operatória de eventos tromboembólicos venosos (TEV) por meio de ecoduplex.

• 2. Objetivo do estudo O objetivo principal do presente estudo é investigar se a combinação de compressão pneumática intermitente perioperatória e HBPM apresenta menor incidência de complicações tromboembólicas pós-operatórias dentro de uma semana após uma intervenção neurocirúrgica de alto risco em comparação com pacientes recebendo apenas profilaxia para HBPM.

As questões secundárias de pesquisa são:

• Existe diferença no número de pacientes com sintomas clínicos de tromboembolismo em pacientes que receberam a combinação de compressão pneumática intermitente peroperatória de membros inferiores e HBPM em comparação com pacientes que receberam apenas profilaxia com HBPM em pacientes neurocirúrgicos de alto risco, pontuados dois meses após a cirurgia;
• Qual é a prevalência de TEV em pacientes neurocirúrgicos de alto risco no Leiden University Medical Center (LUMC) recebendo profilaxia com HBPM;
• Quais são os fatores de risco para a prevalência de TEV em pacientes neurocirúrgicos de alto risco no LUMC;
• Qual é a incidência de complicações hemorrágicas em pacientes neurocirúrgicos de alto risco no LUMC recebendo profilaxia para HBPM;
• Existe diferença no tempo de internação em pacientes que receberam a combinação de compressão pneumática intermitente peroperatória de membros inferiores e HBPM em comparação com pacientes que receberam apenas profilaxia com HBPM em pacientes neurocirúrgicos de alto risco?
• Existe uma diferença na recuperação percebida pelo paciente na alta e no acompanhamento de 2 meses em pacientes que receberam a combinação de compressão pneumática intermitente perioperatória e HBPM em comparação com pacientes que receberam apenas profilaxia com HBPM em pacientes neurocirúrgicos de alto risco;
• Existe uma diferença na qualidade de vida na alta e no acompanhamento de 2 meses em pacientes que receberam a combinação de compressão pneumática intermitente perioperatória das pernas e HBPM em comparação com pacientes que receberam apenas profilaxia com HBPM em pacientes neurocirúrgicos de alto risco;
• É relevante considerar o custo-efetividade do uso da compressão pneumática intermitente perioperatória das pernas e, em caso afirmativo, qual é o custo-efetividade?
• 3. Ensaio clínico randomizado Trata-se de um estudo randomizado controlado em pacientes neurocirúrgicos de alto risco em um hospital universitário (ver critérios de inclusão e exclusão) no qual pacientes consecutivos que atendem aos critérios de inclusão são convidados a participar do estudo. Dados clínicos e demográficos são coletados, bem como detalhes cirúrgicos e complicações prevalentes. O sangramento pós-operatório que requer cirurgia secundária ou prolongamento da internação será documentado como uma complicação hemorrágica clinicamente relevante. Todos os pacientes recebem Fraxiparina 2.850 UI (unidades internacionais) diariamente, começando no pré-operatório compatível com a prática atual. Na admissão, os pacientes serão randomizados para serem submetidos a compressão pneumática intermitente perioperatória (48 horas) ou cuidados padrão. Seguindo as diretrizes atuais do LUMC, a dose de Fraxiparina é dobrada para 5.600 UI em pacientes com peso acima de 100 kg.

Todos os pacientes randomizados receberão um exame doppler pós-operatório das principais veias de ambos os membros inferiores, a fim de identificar um possível TEV. Uma complicação tromboembólica pós-operatória é definida da seguinte forma7:

1. TEV assintomático confirmado por eco Doppler;
2. TEV sintomático confirmado por eco Doppler;
3. Embolia pulmonar (EP) sintomática confirmada por tomografia computadorizada
4. Embolia pulmonar fatal confirmada por autópsia

> 3.1 População O paciente neurocirúrgico tem um risco aumentado de complicações tromboembólicas porque é submetido a uma intervenção que em geral é demorada e faz com que o paciente fique imobilizado por mais tempo (durante e logo após a cirurgia). Além disso, a patologia é freqüentemente carcinomatosa, tendo por natureza um risco aumentado para eventos tromboembólicos. Os critérios de inclusão e exclusão visam essas propriedades dos pacientes. Todos os pacientes consecutivos que preencherem os critérios serão convidados a participar deste estudo. Para ser incluído, o paciente deve assinar um termo de consentimento informado. Com base em uma análise de poder, 140 pacientes em ambos os braços de randomização devem ser incluídos (com base em uma incidência de TEV de 15%, que diminuirá para 5% após o tratamento com bombas de perna pneumáticas intermitentes durante a cirurgia; alfa 0,05, poder de 80%) para poder para obter um efeito significativo.