Leidener Studie zur Prävention postoperativer thromboembolischer Ereignisse (TIPOTEE)

Es ist klar, dass bei neurochirurgischen Eingriffen eine Thromboembolieprophylaxe obligatorisch ist. Die derzeitige prophylaktische Strategie mit präoperativ begonnenem niedermolekularem Heparin (NMH) lässt noch immer eine beträchtliche Anzahl thromboembolischer Komplikationen zu, insbesondere bei Patienten, die langanhaltenden neurochirurgischen Eingriffen unterzogen werden. Leitlinien raten zur mechanischen Prophylaxe. Diese Leitlinien basieren jedoch auf Literatur mit niedrigem Evidenzgrad. Um den höchsten Evidenzgrad zu erreichen, werden wir nachfolgende Patienten zwischen intermittierenden Kompressionsstrümpfen mit präoperativer LMWH-Prophylaxe und LMWH als eigenständige Prophylaxe randomisieren. Letzteres ist der aktuelle Stand der Praxis bei allen neurochirurgischen Patienten unserer Station, einschließlich der Gruppe mit hohem Thromboserisiko. Alle Patienten erhalten präoperativ begonnenes NMH.

Es gibt ein hohes Maß an Diversität in Bezug auf das zugeschriebene Thromboserisiko in der Kohorte der neurochirurgischen Patienten. Aufgrund dieser Diversität, der unzureichenden Power der durchgeführten Studien und des Fehlens einer sorgfältigen Phänotypisierung und Beschreibung von Risikofaktoren in früheren Studien zur Prophylaxe tiefer Venenthrombosen (TVT) bleibt die optimale TVT-Prophylaxe in der Neurochirurgie noch unklar. Eine prospektive randomisierte Studie mit ausreichender Power und detaillierten Informationen zu patientenbezogenen Faktoren (Malignität, Subarachnoidalblutung, vorherrschende Koagulopathien), Art der Operation, Operationsdauer und postoperative Immobilisierung wird es uns ermöglichen, die optimale Behandlungsstrategie für neurochirurgische Hochrisikopatienten zu identifizieren.

In der aktuellen Studie werden alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, einer postoperativen systematischen Evaluation venöser thromboembolischer Ereignisse (VTE) durch Echo-Duplex-Untersuchung unterzogen.

• 2. Ziel der Studie Das primäre Ziel der aktuellen Studie ist es zu untersuchen, ob die Kombination aus perioperativer intermittierender pneumatischer Kompression und LMWH im Vergleich zu Patienten zu einer geringeren Inzidenz postoperativer thromboembolischer Komplikationen innerhalb einer Woche nach einem neurochirurgischen Hochrisikoeingriff führt nur LMWH-Prophylaxe erhalten.

Sekundäre Forschungsfragen sind:

• Gibt es einen Unterschied in der Anzahl der Patienten mit klinischen Symptomen einer Thromboembolie bei Patienten, die die Kombination aus peroperativer intermittierender pneumatischer Kompression der unteren Extremitäten und LMWH erhalten, im Vergleich zu Patienten, die bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten nur eine LMWH-Prophylaxe erhalten, gemessen zwei Monate nach der Operation?
• Wie hoch ist die Prävalenz von VTE bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten im Leiden University Medical Center (LUMC), die eine LMWH-Prophylaxe erhalten;
• Was sind die Risikofaktoren für die Prävalenz von VTE bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten im LUMC?
• Wie häufig treten Blutungskomplikationen bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten im LUMC auf, die eine LMWH-Prophylaxe erhalten;
• Gibt es einen Unterschied in der Dauer des Krankenhausaufenthalts bei Patienten, die die Kombination aus peroperativer intermittierender pneumatischer Kompression der unteren Extremitäten und LMWH erhalten, im Vergleich zu Patienten, die bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten nur eine LMWH-Prophylaxe erhalten?
• Gibt es einen Unterschied in der vom Patienten wahrgenommenen Erholung bei der Entlassung und bei der Nachsorge nach 2 Monaten bei Patienten, die die Kombination aus perioperativer intermittierender pneumatischer Kompression und LMWH erhalten, im Vergleich zu Patienten, die bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten nur eine LMWH-Prophylaxe erhalten?
• Gibt es einen Unterschied in der Lebensqualität bei der Entlassung und bei der Nachsorge nach 2 Monaten bei Patienten, die die Kombination aus perioperativer intermittierender pneumatischer Kompression der Beine und LMWH erhalten, im Vergleich zu Patienten, die bei neurochirurgischen Hochrisikopatienten nur eine LMWH-Prophylaxe erhalten?
• Ist es relevant, die Kosteneffizienz des Einsatzes der perioperativen intermittierenden pneumatischen Kompression der Beine zu berücksichtigen, und wenn ja, wie hoch ist die Kosteneffizienz?
• 3. Randomisierte kontrollierte Studie Dies ist eine randomisierte kontrollierte Studie an neurochirurgischen Hochrisikopatienten in einer Universitätsklinik (siehe Einschluss- und Ausschlusskriterien), in der aufeinanderfolgende Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, zur Teilnahme an der Studie eingeladen werden. Es werden klinische und demografische Daten sowie chirurgische Details und vorherrschende Komplikationen erfasst. Als klinisch relevante Blutungskomplikation werden postoperative Nachblutungen dokumentiert, die einen erneuten chirurgischen Eingriff oder eine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes erfordern. Alle Patienten erhalten Fraxiparine 2850 IE (internationale Einheiten) täglich, beginnend präoperativ kompatibel mit der aktuellen Praxis. Bei der Aufnahme werden die Patienten randomisiert einer perioperativen (48 Stunden) intermittierenden pneumatischen Kompression oder einer Standardversorgung unterzogen. Gemäß den aktuellen Richtlinien des LUMC wird die Fraxiparin-Dosis bei Patienten mit einem Gewicht über 100 kg auf 5600 IE verdoppelt.

Alle randomisierten Patienten erhalten eine postoperative Doppler-Untersuchung der großen Venen beider unteren Extremitäten, um eine mögliche VTE zu identifizieren. Eine postoperative thromboembolische Komplikation ist wie folgt definiert7:

1. Asymptomatische VTE bestätigt durch Echo-Doppler;
2. Symptomatische VTE bestätigt durch Echo-Doppler;
3. Symptomatische Lungenembolie (PE), bestätigt durch CT-Scan
4. Tödliche Lungenembolie durch Autopsie bestätigt

> 3.1 Population Der neurochirurgische Patient hat ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Komplikationen, da er einem Eingriff unterzogen wird, der im Allgemeinen lange dauert und eine längere Immobilisierung des Patienten (während und direkt nach der Operation) zur Folge hat. Darüber hinaus ist die Pathologie häufig karzinomatös, was von Natur aus ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse aufweist. Die Ein- und Ausschlusskriterien zielen auf diese Eigenschaften der Patienten ab. Alle konsekutiven Patienten, die die Kriterien erfüllen, werden zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen. Um aufgenommen zu werden, muss der Patient eine Einverständniserklärung unterschreiben. Basierend auf einer Power-Analyse müssen 140 Patienten in beiden Randomisierungsarmen eingeschlossen werden (basierend auf einer VTE-Inzidenz von 15 %, die nach Behandlung mit intermittierenden pneumatischen Beinpumpen während der Operation auf 5 % sinkt; Alpha 0,05, Power 80 %), um dies zu können um eine signifikante Wirkung zu erzielen.