Leiden-forsøk i forebygging av postoperative tromboemboliske hendelser (TIPOTEE)

Det er klart at trombo-embolisk profylakse er obligatorisk ved nevrokirurgiske inngrep. Den nåværende profylaktiske strategien ved bruk av preoperativt startet lavmolekylært heparin (LMWH) tillater fortsatt et betydelig antall tromboemboliske komplikasjoner, spesielt hos de pasienter som er utsatt for langvarige nevrokirurgiske inngrep. Retningslinjer anbefaler mekanisk profylakse. Disse retningslinjene er imidlertid basert på litteratur med lav evidensgrad. For å oppnå høyeste grad av bevis vil vi randomisere påfølgende pasienter mellom intermitterende kompresjonsstrømper med preoperativ LMWH-profylakse, og LMWH som frittstående profylakse. Den siste, er gjeldende praksis hos alle nevrokirurgiske pasienter i vår avdeling, inkludert risikogruppen for høy trombose. Alle pasienter vil få preoperativt startet LMWH.

Det er en høy grad av mangfold i tilskrevet risiko for trombose i den nevrokirurgiske pasientkohorten. På grunn av dette mangfoldet, utilstrekkelig kraft til utførte studier og mangel på nøye fenotyping og beskrivelse av risikofaktorer i tidligere studier på dyp venøs trombose (DVT) profylakse, er den optimale DVT-profylaksen i nevrokirurgi fortsatt uklar. En prospektiv randomisert studie med tilstrekkelig kraft og detaljert informasjon om pasientrelaterte faktorer (malignitet, subaraknoidal blødning, rådende koagulopatier), type kirurgi, operasjonsvarighet og postoperativ immobilisering vil tillate oss å identifisere den optimale behandlingsstrategien for nevrokirurgiske pasienter med høy risiko.

I den nåværende studien vil alle pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene bli utsatt for postoperativ systematisk evaluering av venøse tromboemboliske hendelser (VTE) ved ekko-dupleksundersøkelse.

• 2. Målet med studien Hovedmålet med denne studien er å undersøke om kombinasjonen av perioperativ intermitterende pneumatisk kompresjon og LMWH har en lavere forekomst av postoperative trombo-emboliske komplikasjoner innen en uke etter en høyrisiko nevrokirurgisk intervensjon sammenlignet med pasienter. mottar kun LMWH-profylakse.

Sekundære forskningsspørsmål er:

• Er det en forskjell i antall pasienter med kliniske symptomer på tromboembolus hos pasienter som får kombinasjonen av peroperativ intermitterende pneumatisk kompresjon av underekstremitetene og LMWH sammenlignet med pasienter som kun får LMWH-profylakse hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko, scoret to måneder etter operasjonen;
• Hva er forekomsten av VTE hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko i Leiden University Medical Center (LUMC) som mottar LMWH-profylakse;
• Hva er risikofaktorene for forekomsten av VTE hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko i LUMC;
• Hva er forekomsten av blødningskomplikasjoner hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko i LUMC som mottar LMWH-profylakse;
• Er det en forskjell i lengden på sykehusopphold hos pasienter som får kombinasjonen av peroperativ intermitterende pneumatisk kompresjon av underekstremitetene og LMWH sammenlignet med pasienter som kun får LMWH-profylakse hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko;
• Er det en forskjell i pasientoppfattet bedring ved utskrivning og ved 2 måneders oppfølging hos pasienter som får kombinasjonen av perioperativ intermitterende pneumatisk kompresjon og LMWH sammenlignet med pasienter som kun får LMWH-profylakse hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko;
• Er det en forskjell i livskvalitet ved utskrivning og etter 2 måneders oppfølging hos pasienter som får kombinasjonen av perioperativ intermitterende pneumatisk kompresjon av bena og LMWH sammenlignet med pasienter som kun får LMWH-profylakse hos nevrokirurgiske pasienter med høy risiko;
• Er det relevant å vurdere kostnadseffektivitet ved bruk av perioperativ intermitterende pneumatisk kompresjon av bena og i så fall hva er kostnadseffektiviteten?
• 3. Randomisert kontrollert studie Dette er en randomisert kontrollert studie på nevrokirurgiske pasienter med høy risiko ved et universitetssykehus (se inklusjons- og eksklusjonskriterier) hvor påfølgende pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene inviteres til å delta i studien. Kliniske og demografiske data samles inn, samt kirurgiske detaljer og rådende komplikasjoner. Postoperativ blødning som krever sekundær kirurgi eller forlengelse av sykehusopphold vil bli dokumentert som en klinisk relevant blødningskomplikasjon. Alle pasienter får Fraxiparine 2850 IE (internasjonale enheter) daglig, og starter preoperativt forenlig med gjeldende praksis. Ved innleggelse vil pasienter bli randomisert til å bli utsatt for perioperativ (48 timer) intermitterende pneumatisk kompresjon eller standardbehandling. I henhold til gjeldende retningslinjer i LUMC dobles Fraxiparin-dosen til 5600 IE hos pasienter med vekt over 100 kg.

Alle randomiserte pasienter vil få en postoperativ dopplerundersøkelse av hovedvenene i begge underekstremiteter for å identifisere en mulig VTE. En postoperativ trombo-embolisk komplikasjon er definert som følger7:

1. Asymptomatisk VTE bekreftet av ekko-doppler;
2. Symptomatisk VTE bekreftet av ekko-doppler;
3. Symptomatisk lungeemboli (PE) bekreftet ved CT-skanning
4. Fatal lungeemboli bekreftet ved obduksjon

> 3.1 Populasjon Den nevrokirurgiske pasienten har økt risiko for trombo-emboliske komplikasjoner fordi han utsettes for et inngrep som generelt tar lang tid og fører til at pasienten blir immobilisert over en lengre periode (under og rett etter operasjonen). Dessuten er patologien ofte karsinomatøs, og har en økt risiko for trombo-emboliske hendelser av natur. Inn- og eksklusjonskriteriene tar sikte på disse egenskapene til pasientene. Alle påfølgende pasienter som oppfyller kriteriene vil bli invitert til å delta i denne studien. For å bli inkludert må pasienten signere et informert samtykke. Basert på en effektanalyse må 140 pasienter i begge randomiseringsarmene inkluderes (basert på en VTE-insidens på 15 % som vil avta til 5 % etter behandling med intermitterende pneumatiske benpumper under operasjonen; alfa 0,05, effekt 80 %) for å kunne for å få en betydelig effekt.