Neostigmin versus dexamethason jako adjuvans k lidokainu během intravenózní lokální anestezie

Tato studie bude prospektivní klinickou randomizovanou kontrolovanou dvojitě zaslepenou studií využívající počítačově generovanou randomizaci. Lékař „zkoušející“ ani zúčastněný „pacient“ nebudou vědět o skupinové alokaci ani o použitém léku. Studované léky připraví jeden ze supervizorů anesteziologů (nezahrnutí do výkonu, pozorování nebo sběru dat).

Studie bude provedena v Assiut University Hospital po schválení naší místní etickou komisí.

Pacienti

Pacienti budou rozděleni do dvou skupin:

Podle kalkulátoru velikosti vzorku. Skupina D: bude zahrnovat 30 pacientů a bude dostávat intravenózně 3 mg/kg lidokainu 2 % (zředěného fyziologickým roztokem na 40 ml) + 8 mg dexamethasonu pro blokádu bier.

Skupina N: bude zahrnovat 30 pacientů a bude dostávat intravenózně 3 mg/kg lidokainu 2 % (zředěného normálním fyziologickým roztokem na 40 ml) + 0,5 mg neostigminu pro bier blok.

Metody

Před zákrokem by měl být pacient:

• Hladověl 6-8 hodin.
• Pečlivě monitorováno (aplikováno standardní monitorování: HR, NIBP, SaO2 a RR)
• Přiměřeně informováni o postupu a souhlasili s ním.

Mezi vybavení potřebné pro IVRA patří:

- Pneumatický turniket (před zákrokem zkontrolován na těsnost) a manometr.

• Esmarchův obvaz nebo Rhys-Davisovo vykrvácení.
• Lokální anestetický roztok a adjuvans.
• Resuscitační zařízení a léky.

Technika:

IVRA paže: 22G kanyla se umístí intravenózně co nejdál do paže, která má být anestetizována. V opačném rameni je zaveden žilní přístup, aby bylo možné v případě potřeby podávat tekutiny nebo jiné léky. Dvojitý turniket (dva turnikety, každý o šířce 6 cm) nebo jeden turniket (šířka 14 cm) se aplikuje na operovanou paži s velkorysými vrstvami vycpávky, aby se nevytvářely vrásky a okraje turniketu se nedotýkaly pokožky.

Paže se vykrvácí buď pomocí Esmarchova obvazu nebo pomocí Rhys-Davisova exsangvinátoru. Pokud to není možné, lze vykrvácení dosáhnout zvednutím paže na 2–3 minuty při současném stlačování axilární tepny. Distální turniket se nafoukne alespoň o 100 mm Hg výše, než je systolický krevní tlak pacienta (250 - 300 mm Hg). Proximální turniket se nafoukne na stejný tlak.

Po zajištění nafouknutí se distální manžeta vyfoukne. Před injekcí lokálního anestetika se musí potvrdit, že není hmatný žádný radiální pulz. Poté se pomalu aplikuje lokální anestetikum. Standardní objem pro injekci do horní končetiny je 40 ml, který lze u zdatného, ​​velkého dospělého člověka zvýšit na 50 ml.

Pokud je injekce příliš rychlá, žilní tlak může převýšit tlak turniketu a roztok lokálního anestetika může uniknout do systémového oběhu. Chirurgické anestezie je obvykle dosaženo do 15 minut. Distální turniket, který překrývá část anestetizované paže, lze poté nafouknout a proximální vypustit, aby se zmírnila bolest turniketu. Manžeta by neměla být vypuštěna dříve než 20 minut po injekci lokálního anestetika, protože se mohou objevit systémové toxické dávky lokálního anestetika.

Vyfukování manžety by mělo být prováděno v cyklech s časy vyfukování/nafukování kratšími než 10 sekund, dokud pacient již nevykazuje známky systémové toxicity (např. brnění rtů, tinitus nebo ospalost). Proto by měl být pacient pečlivě sledován po dobu 30 minut po uvolnění turniketu. Výzkumníci tedy očekávají, že přidání dexametazonu nebo neostigminu ovlivní trvání a pooperační analgezii.

Sběr dat:

1. Údaje o pacientovi: zahrnují pohlaví pacienta, věk, hmotnost, výšku, BMI a klasifikaci ASA.

2. Předoperační údaje:

   1. Základní monitorování: zaznamenává se srdeční frekvence (HR), neinvazivní krevní tlak (NIBP), saturace arteriálního kyslíku (SaO2), dechová frekvence (RR).
   2. Předoperační vyšetření: protrombinový čas, koncentrace protrombinu a INR, aby se zabránilo jakémukoli riziku vnitřního krvácení.
   3. Bazální hodnocení motorické síly a citlivosti končetiny:

1. Motorická síla: Motorická blokáda byla hodnocena abdukcí palce (radiální nerv), addukcí palce (ulnární nerv), opozicí palce (mediánní nerv) a flexí v lokti (muskulokutánní nerv) na 3-bodové škále pro motorické funkce (0: normální motorická funkce, 1: snížená síla motoru, ale schopnost pohybovat prsty, 2: úplný motorický blok).

2. Pocit: Senzorická blokáda (4 nervy) byla hodnocena pomocí ledových obkladů pomocí 3-bodové stupnice: 0: normální pocit, 1: ztráta pocitu chladu (analgezie), 2: ztráta pocitu doteku (anestezie).

   d- Standardní hodnota vizuální analogové škály bude nastavena jako skóre při pasivním cvičení před operací.

3. Intraoperační údaje:

   1. Základní monitorování: srdeční frekvence (HR), neinvazivní krevní tlak (NIBP), saturace arteriálního kyslíku (SaO2), dechová frekvence (RR) budou zaznamenávány každých 10 minut až do konce operace.
   2. Senzorický a motorický blok: Senzorické a motorické bloky budou vyhodnocovány každých 5 minut až do 20 minut po injekci.

   Doba nástupu bude definována jako časový interval mezi ukončením podání totálního lokálního anestetika a kompletním senzorickým blokem. Kompletní senzorická blokáda bude definována anestetickým blokem (skóre 2) na všech nervových územích.

   Úplná motorická blokáda bude definována jako absence dobrovolného pohybu na ruce a předloktí (skóre 0).

   c- Délka operace.

4. Pooperační údaje:

   1. Trvání senzorického a motorického bloku:

      Trvání senzorické blokády bude definováno jako časový interval mezi ukončením podávání lokálního anestetika a úplným vymizením anestezie na všech nervech.

      Trvání motorického bloku bude definováno jako časový interval mezi ukončením podávání lokálního anestetika a obnovením kompletní motorické funkce ruky a předloktí.

   2. Trvání analgezie: interval mezi nástupem bloku do doby prvního požadavku na analgetiku.
   3. Hodnocení analgezie:

   Pooperačně kvalitu analgezie posoudí sestra na jednotce post-anesteziologické péče (PACU). Skóre bolesti bude zaznamenáváno pomocí Visual Analouge Scale (VAS) 2, 4, 6, 12 a 24 hodin po operaci. Významná bolest je definována jako bolest, která má skóre ≥ 4 a v důsledku toho vyžaduje doplňkovou dávku analgezie. Bude podán a zaznamenán intravenózní paracetamol 15 mg/kg.

   d- Dokumentace jakýchkoli komplikací: Zahrnuje toxicitu lokálních anestetik a komplikace spojené s aditivy léků.

   Toxicita lokálního anestetika:

   • Počáteční příznaky jsou subjektivní a zahrnují periorální brnění nebo necitlivost, točení hlavy, tinitus, kovovou chuť, nezřetelnou řeč, sluchové a zrakové poruchy.

   • Menší příznaky obvykle nevyžadují léčbu. Pokud se některý z těchto příznaků objeví, pozorně pacienta sledujte a identifikujte všechny potenciální důvody systémové toxicity, např.: zkontrolujte, zda manžeta neselhala – znovu ji nafoukněte.

   • Významná neurotoxicita: Objektivní příznaky jsou obvykle excitační: záškuby, fascikulace a záchvaty:

     - Zkontrolujte, zda nedošlo k poškození manžety - okamžitě ji znovu nafoukněte

     - Podejte Midazolam 2,5-5,0 mg iv

     • Podporujte ABC, jak je indikováno Většina záchvatů sama odezní, ale mohou být potencovány hypoxií, acidózou a hyperkarbií, takže by měly být léčeny agresivně.
   • Významná kardiotoxicita: pokud se objeví (např.: hypotenze, bradykardie a arytmie):

   Podejte kyslík a osvojte si přístup ACLS Zkontrolujte, zda nedošlo k selhání manžety – okamžitě ji znovu nafoukněte K léčbě acidémie může být indikován bikarbonát.

   Komplikace s aditivy léků:

   Všichni pacienti budou sledováni z hlediska jakýchkoli komplikací, které se mohou vyskytnout v souvislosti s jakýmkoli adjuvantním léčivem použitým ve studii, a budou okamžitě léčeni.

   Statistická analýza Všechna data budou shromážděna a analyzována pomocí SPSS verze 20 (SPSS, Inc., Chicago, Illinios, USA). Normálně rozdělená data budou vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka, rozsah, čísla a procenta. Hodnota pravděpodobnosti (p) menší než 0,05 bude považována za statisticky významnou.