Неостигмин в сравнении с дексаметазоном в качестве адъювантов к лидокаину во время внутривенной местной анестезии

Это исследование будет проспективным клиническим рандомизированным контролируемым двойным слепым исследованием с использованием компьютерной рандомизации. Ни врач «исследователь», ни участник «пациент» не будут знать о распределении по группам или об употребленном лекарстве. Исследуемые препараты будут подготовлены одним из супервайзеров-анестезиологов (не включенных в процедуру, наблюдение или сбор данных).

Исследование будет проведено в университетской больнице Асьюта после одобрения нашего местного этического комитета.

Пациенты

Пациенты будут разделены на две группы:

Согласно калькулятору объема выборки. Группа D: будет включать 30 пациентов, которые будут получать внутривенно 3 мг/кг лидокаина 2% (разбавленного физиологическим раствором до 40 мл) + 8 мг дексаметазона для блокады.

Группа N: будет включать 30 пациентов, которые будут получать внутривенно 3 мг/кг лидокаина 2 % (разбавленного физиологическим раствором до 40 мл) + 0,5 мг неостигмина для блокады.

Методы

Перед процедурой пациент должен быть:

• Голодали 6-8 часов.
• Тщательный мониторинг (применяется стандартный мониторинг: ЧСС, НИАД, SaO2 и ЧД)
• Достаточную информацию о процедуре и согласие на нее.

Оборудование, необходимое для IVRA, включает:

- Пневматический жгут (проверен на герметичность перед процедурой) и манометр.

• Повязка Эсмарха или обескровливание Риса-Дэвиса.
• Раствор местного анестетика и адъюванты.
• Реанимационное оборудование и препараты.

Техника:

ИВРА руки: канюля 22 G вводится внутривенно как можно дистальнее руки, подлежащей анестезии. Венозный доступ устанавливается на противоположной руке, чтобы при необходимости можно было вводить жидкости или другие лекарства. Двойной жгут (два жгута шириной 6 см каждый) или одинарный (шириной 14 см) накладывают на оперированную руку щедрыми слоями набивки, следя за тем, чтобы не образовывались морщины и края жгута не касались кожи.

Рука обескровливается либо с помощью повязки Эсмарха, либо с помощью обескровливающего аппарата Риса-Дэвиса. Если это невозможно, обескровливания можно добиться, приподняв руку на 2-3 минуты с одновременным пережатием подмышечной артерии. Дистальный жгут надувают не менее чем на 100 мм рт. ст. выше систолического артериального давления пациента (250–300 мм рт. ст.). Проксимальный жгут раздувают до такого же давления.

После обеспечения надувания дистальная манжета сдувается. Перед введением местного анестетика необходимо убедиться, что пульс на лучевой артерии не прощупывается. Затем медленно вводят местный анестетик. Стандартный объем для инъекции в верхнюю конечность составляет 40 мл, который может быть увеличен до 50 мл у здорового крупного взрослого человека.

Если инъекция слишком быстрая, венозное давление может превысить давление жгута, и раствор местного анестетика может попасть в большой круг кровообращения. Хирургическая анестезия обычно достигается в течение 15 минут. Дистальный жгут, который покрывает часть анестезированной руки, затем можно надуть, а проксимальный жгут спустить, чтобы уменьшить боль от жгута. Манжету не следует сдувать раньше, чем через 20 минут после инъекции местного анестетика, поскольку это может привести к системным токсическим дозам местного анестетика.

Сдувание манжеты должно выполняться циклами со временем сдувания/надувания менее 10 секунд до тех пор, пока у пациента не исчезнут признаки системной токсичности (например, покалывание губ, шум в ушах или сонливость). Таким образом, пациент должен находиться под пристальным наблюдением в течение 30 минут после снятия жгута. Таким образом, исследователи ожидают, что добавление дексаметазона или неостигмина повлияет на продолжительность и послеоперационную анальгезию.

Сбор информации:

1. Данные пациента: включают пол пациента, возраст, вес, рост, ИМТ и классификацию ASA.

2. Предоперационные данные:

   1. Базовый мониторинг: будут регистрироваться частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НИАД), насыщение артериальной крови кислородом (SaO2), частота дыхания (ЧД).
   2. Предоперационные исследования: протромбиновое время, концентрация протромбина и МНО во избежание любого риска внутреннего кровотечения.
   3. Базальная оценка двигательной силы и чувствительности конечности:

1. Двигательная сила: двигательный блок оценивали по отведению большого пальца (лучевой нерв), приведению большого пальца (локтевой нерв), противопоставлению большого пальца (срединный нерв) и сгибанию в локтевом суставе (кожно-мышечный нерв) по 3-балльной шкале двигательной функции (0: нормальная двигательная функция, 1: моторная сила снижена, но можно двигать пальцами, 2: полная моторная блокада).

2. Ощущение: Сенсорный блок (4 нерва) оценивали с помощью пакетов со льдом по 3-балльной шкале: 0: нормальная чувствительность, 1: потеря чувствительности к холоду (анальгезия), 2: потеря чувствительности к осязанию (анестезия).

   d- Стандартное значение визуальной аналоговой шкалы будет установлено как оценка во время пассивных упражнений перед операцией.

3. Интраоперационные данные:

   1. Базовый мониторинг: частота сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление (НИАД), насыщение артериальной крови кислородом (SaO2), частота дыхания (ЧД) будут регистрироваться каждые 10 минут до конца операции.
   2. Сенсорная и моторная блокада: Сенсорная и моторная блокада будет оцениваться каждые 5 минут в течение 20 минут после инъекции.

   Время начала будет определяться как временной интервал между окончанием введения общего местного анестетика и полной сенсорной блокадой. Полная сенсорная блокада будет определяться анестезиологической блокадой (2 балла) на всех нервных участках.

   Полный моторный блок определяется как отсутствие произвольных движений кисти и предплечья (0 баллов).

   в- Продолжительность операции.

4. Послеоперационные данные:

   1. Продолжительность сенсорно-моторного блока:

      Продолжительность сенсорного блока будет определяться как временной интервал между окончанием введения местного анестетика и полным исчезновением анестезии на всех нервах.

      Продолжительность моторного блока будет определяться как временной интервал между окончанием введения местного анестетика и восстановлением полной двигательной функции кисти и предплечья.

   2. Продолжительность анальгезии: интервал между началом блока до момента первой потребности в анальгетиках.
   3. Оценка обезболивания:

   В послеоперационном периоде медсестра отделения послеанестезиологического ухода (PACU) оценит качество обезболивания. Оценка боли будет записана с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) через 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции. Значительная боль определяется как та, которая имеет оценку ≥ 4 и, как следствие, требует дополнительной дозы анальгезии. Будет введен парацетамол внутривенно в дозе 15 мг/кг, результаты будут зарегистрированы.

   d- Документирование любых осложнений: включает осложнения, связанные с токсичностью местных анестетиков и лекарственными добавками.

   Токсичность местных анестетиков:

   • Начальные симптомы носят субъективный характер и включают периоральное покалывание или онемение, головокружение, шум в ушах, металлический привкус, невнятную речь, слуховые и зрительные нарушения.

   • Легкие симптомы обычно не требуют лечения. Если что-то из этого происходит, внимательно наблюдайте за пациентом и выявляйте любые потенциальные причины системной токсичности, например: проверьте, не повреждена ли манжета – повторно накачайте.

   • Значительная нейротоксичность: объективные признаки обычно носят возбуждающий характер: подергивания, фасцикуляции и судороги:

     - Проверьте, не повреждена ли манжета - немедленно накачайте ее снова.

     - Введите мидазолам 2,5-5,0 мг в/в.

     • Поддерживайте АВС согласно показаниям. Большинство приступов самокупирующиеся, но могут усиливаться гипоксией, ацидозом и гиперкарбией, поэтому их следует лечить агрессивно.
   • Значительная кардиотоксичность: если имеет место (например, гипотензия, брадикардия и аритмии):

   Дайте кислород и примените подход ACLS. Проверьте, не повреждена ли манжета, и немедленно повторите раздувание. Бикарбонат может быть показан для лечения ацидемии.

   Осложнения лекарственных добавок:

   Все пациенты будут находиться под наблюдением на предмет любых осложнений, которые могут возникнуть из-за любых адъювантных препаратов, используемых в исследовании, и будут своевременно получать лечение.

   Статистический анализ Все данные будут собраны и проанализированы с использованием SPSS версии 20 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Нормально распределенные данные будут выражены как среднее ± стандартное отклонение, диапазон, числа и проценты. Значение вероятности (p) менее 0,05 будет считаться статистически значимым.