Néostigmine versus dexaméthasone comme adjuvant à la lidocaïne pendant l'anesthésie locale intraveineuse

Cette étude sera une étude prospective clinique randomisée contrôlée en double aveugle utilisant une randomisation générée par ordinateur. Ni le médecin "investigateur" ni le participant "patient" ne seront au courant de l'attribution du groupe ou du médicament utilisé. Les médicaments à l'étude seront préparés par l'un des anesthésistes superviseurs (non inclus dans la procédure, l'observation ou la collecte de données).

L'étude sera réalisée à l'hôpital universitaire d'Assiut après approbation de notre comité d'éthique local.

Les patients

Les patients seront classés en deux groupes :

Selon le calculateur de taille d'échantillon. Groupe D : comprendra 30 patients et recevra par voie intraveineuse 3 mg/kg de lidocaïne à 2 % (dilué avec une solution saline normale à 40 ml) + 8 mg de dexaméthasone pour le bloc de bier.

Groupe N : comprendra 30 patients et recevra par voie intraveineuse 3 mg/kg de lidocaïne à 2 % (dilué avec une solution saline normale à 40 ml) + 0,5 mg de néostigmine pour le bloc de bière.

Méthodes

Avant la procédure, le patient doit être:

• Affamé pendant 6 à 8 heures.
• Surveillance étroite (surveillance standard appliquée : FC, PNI, SaO2 et FR)
• Adéquatement informé de la procédure et y avoir consenti.

Les équipements requis pour l'IVRA comprennent :

- Garrot pneumatique (vérifié avant l'intervention) et manomètre.

• Bandage d'Esmarch ou exsanguination de Rhys-Davis.
• Solution anesthésique locale et les adjuvants.
• Matériels de réanimation et médicaments.

Technique:

IVRA du bras : une canule de 22 G est placée par voie intraveineuse le plus distalement possible dans le bras à anesthésier. L'accès veineux est établi dans le bras opposé pour permettre l'administration de liquides ou d'autres médicaments si nécessaire. Le garrot double (deux garrots de 6 cm de large chacun) ou un seul (14 cm de large) est appliqué sur le bras opéré avec de généreuses couches de rembourrage, en veillant à ce qu'aucune ride ne se forme et que les bords du garrot ne touchent pas la peau.

Le bras est exsanguiné soit en utilisant le bandage Esmarch ou un exsanguinateur Rhys-Davis. Si cela est impossible, l'exsanguination peut être obtenue en élevant le bras pendant 2 à 3 minutes tout en comprimant l'artère axillaire. Le garrot distal est gonflé à au moins 100 mm Hg de plus que la pression artérielle systolique du patient (250 - 300 mm Hg). Le garrot proximal est gonflé à la même pression.

Après s'être assuré du gonflage, la manchette distale est dégonflée. Avant d'injecter l'anesthésique local, il faut s'assurer qu'aucun pouls radial n'est palpable. L'anesthésique local est ensuite injecté lentement. Un volume standard d'injection dans le membre supérieur est de 40 ml, qui peut être augmenté à 50 ml chez un adulte de grande taille en forme.

Si l'injection est trop rapide, la pression veineuse peut dépasser la pression du garrot et la solution anesthésique locale peut s'échapper dans la circulation systémique. L'anesthésie chirurgicale est généralement réalisée en 15 minutes. Le garrot distal, qui recouvre une partie du bras anesthésié, peut alors être gonflé et le proximal dégonflé pour soulager la douleur du garrot. Le brassard ne doit pas être dégonflé avant 20 minutes après l'injection de l'anesthésique local car des doses systémiques toxiques d'anesthésique local peuvent se produire.

Le dégonflage du brassard doit être effectué par cycles avec des temps de dégonflage/gonflage inférieurs à 10 secondes jusqu'à ce que le patient ne présente plus de signes de toxicité systémique (par ex. picotements des lèvres, acouphènes ou somnolence). Par conséquent, le patient doit être surveillé étroitement pendant 30 minutes après la libération du garrot. Ainsi, les enquêteurs s'attendent à ce que l'ajout de dexaméthasone ou de néostigmine affecte la durée et l'analgésie postopératoire.

Collecte de données:

1. Données du patient : comprennent le sexe, l'âge, le poids, la taille, l'IMC et la classification ASA du patient.

2. Données préopératoires :

   1. Surveillance de base : la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle non invasive (NIBP), la saturation artérielle en oxygène (SaO2), la fréquence respiratoire (RR) seront enregistrées.
   2. Investigations préopératoires : temps de prothrombine, concentration de prothrombine et INR pour éviter tout risque d'hémorragie interne.
   3. Évaluation basale de la puissance motrice et de la sensation du membre :

1. Puissance motrice : le bloc moteur a été évalué par l'abduction du pouce (nerf radial), l'adduction du pouce (nerf cubital), l'opposition du pouce (nerf médian) et la flexion du coude (nerf musculo-cutané) sur une échelle de 3 points pour la fonction motrice (0 : fonction motrice normale, 1 : force motrice réduite mais capable de bouger les doigts, 2 : blocage moteur complet).

2. Sensation : Le bloc sensitif (4 nerfs) a été évalué par des compresses de glace selon une échelle en 3 points : 0 : sensation normale, 1 : perte de sensation de froid (analgésie), 2 : perte de sensation de toucher (anesthésie).

   d- La valeur standard de l'échelle visuelle analogique sera définie comme score lors de l'exercice passif avant la chirurgie.

3. Données peropératoires :

   1. Surveillance de base : la fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle non invasive (NIBP), la saturation artérielle en oxygène (SaO2), la fréquence respiratoire (RR) seront enregistrées toutes les 10 minutes jusqu'à la fin de la chirurgie.
   2. Blocage sensoriel et moteur : Les blocages sensoriels et moteurs seront évalués toutes les 5 minutes jusqu'à 20 minutes après l'injection.

   Le temps d'apparition sera défini comme l'intervalle de temps entre la fin de l'administration de l'anesthésique local total et le bloc sensoriel complet. Le bloc sensoriel complet sera défini par un bloc anesthésique (score 2) sur tous les territoires nerveux.

   Le bloc moteur complet sera défini comme l'absence de mouvement volontaire de la main et de l'avant-bras (score 0).

   c- Durée de l'intervention.

4. Données postopératoires :

   1. Durée du bloc sensitif et moteur :

      La durée du bloc sensoriel sera définie comme l'intervalle de temps entre la fin de l'administration de l'anesthésique local et la résolution complète de l'anesthésie sur tous les nerfs.

      La durée du bloc moteur sera définie comme l'intervalle de temps entre la fin de l'administration de l'anesthésique local et la récupération de la fonction motrice complète de la main et de l'avant-bras.

   2. Durée de l'analgésie : intervalle entre les débuts du bloc et le moment du premier besoin antalgique.
   3. Évaluation de l'analgésie :

   Après l'opération, une infirmière de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) évaluera la qualité de l'analgésie. Le score de douleur sera enregistré à l'aide de l'échelle visuelle analogique (EVA) 2, 4, 6, 12 et 24 heures après la chirurgie. Une douleur importante est définie comme une douleur ayant un score ≥ 4 et nécessitant par conséquent une dose supplémentaire d'analgésie. Paracétamol intraveineux 15 mg/kg, sera administré et enregistré.

   d- Documentation de toute complication : comprend la toxicité de l'anesthésique local et les complications liées aux additifs médicamenteux.

   Toxicité des anesthésiques locaux :

   • Les premiers symptômes sont subjectifs et comprennent des picotements ou des engourdissements périoraux, des étourdissements, des acouphènes, un goût métallique, des troubles de l'élocution, des troubles auditifs et visuels.

   • Les symptômes mineurs ne nécessitent généralement pas de traitement. Si l'un de ces effets survient, observez attentivement le patient et identifiez les causes potentielles de toxicité systémique, par exemple : vérifiez si le brassard n'est pas défectueux - regonflez-le.

   • Neurotoxicité importante : Les signes objectifs sont généralement excitateurs : tics, fasciculation et convulsions :

     - Vérifier la défaillance du brassard - regonfler immédiatement

     - Administrer Midazolam 2,5-5,0 mg iv

     • Soutenir l'ABC tel qu'indiqué La plupart des crises sont spontanément résolutives mais peuvent être potentialisées par l'hypoxie, l'acidose et l'hypercapnie, elles doivent donc être traitées de manière agressive.
   • Cardiotoxicité importante : si survient (ex : hypotension, bradycardie et arythmies) :

   Donnez de l'oxygène et adoptez une approche ACLS. Vérifiez si le brassard n'est pas défectueux - regonflez-le immédiatement. Le bicarbonate peut être indiqué pour traiter l'acidémie.

   Complications des additifs médicamenteux :

   Tous les patients seront surveillés pour toute complication pouvant survenir à cause de tout médicament adjuvant utilisé dans l'étude et seront traités rapidement.

   Analyse statistique Toutes les données seront collectées et analysées à l'aide de SPSS version 20 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois, États-Unis). Les données normalement distribuées seront exprimées sous forme de moyenne ± écart type, plage, nombres et pourcentages. Une valeur de probabilité (p) inférieure à 0,05 sera considérée comme statistiquement significative.