Duloxetin pro sukcinylcholinem indukovanou pooperační myalgii

Vhodnost a typ studie: Tato prospektivní randomizovaná placebem kontrolovaná dvojitě zaslepená studie bude provedena po schválení Institucionální etickou komisí a získání písemného informovaného souhlasu od pacientů podstupujících elektivní přímé mikrolaryngoskopické operace v celkové anestezii.

Velikost vzorku: Výpočet velikosti vzorku je založen na pilotní studii, kde je zjištěn výskyt POM v ambulantních případech více než 70 % a zajímavá bude intervence, která může způsobit 25% snížení výskytu POM. Při síle 90 % a chybě typu I 5 %, bude v každé skupině zapotřebí 32 pacientů (α=0,05 a β=90 %), ale aby se zabránilo možné ztrátě vzorků (výpadků) během studie, počet počet pacientů v každé skupině se zvýší na 35, aby bylo celkem 70 pacientů.

Pacienti: Do této studie bude zařazeno sedmdesát pacientů. Budou rovnoměrně rozděleni do dvou skupin. Skupina D (skupina duloxetinu): 35 pacientů dostane 30 mg duloxetinu (Cymbalta; Eli Lilly & Company, Indiana, USA) perorálně s doušky vody, 2 hodiny před indukcí anestezie. Skupina C (kontrolní skupina) 35 pacientů dostane podobně vypadající placebo kapsle (škrobové kapsle) orálně s doušky vody, 2 hodiny před indukcí anestezie.

Anesteziologická technika a sběr dat: Pacienti nebudou premedikováni. Studované léky budou pacientům podávány jiným anesteziologem, který nevidí kódování na obálkách. Během perioperačního období nebudou podávány žádné im injekce.

Dva dny před operací pacienti navštíví ambulanci za účelem posouzení a vysvětlení protokolu studie. Budou provedena laboratorní vyšetření a pacienti budou informováni, že mohou kdykoli ukončit účast ve studii, aniž by došlo ke ztrátě služeb.

Uvnitř operačního sálu bude připojeno standardní monitorování (elektrokardiogram, neinvazivní krevní tlak, srdeční frekvence, periferní saturace kyslíkem) a budou zaznamenávány předběžné hodnoty. Do dorza nedominantní ruky bude zavedena intravenózní kanyla 18G. Anestezie bude vyvolána fentanylem 1 mcg/kg, propofolem 1,5-2,0 mg/kg a sukcinylcholin 1,5 mg/kg.

Intenzitu fascikulace posoudí anesteziolog zaslepený k pacientově skupinovému přidělení na základě čtyřbodové škály: (0) nepřítomné, (1) mírné: jemné fascikulace na očích, krku, obličeji nebo prstech bez pohybu končetin, ( 2) Střední: fascikulace vyskytující se bilaterálně nebo zjevný pohyb končetin a (3) Těžké: rozsáhlé, trvalé fascikulace. Po ukončení fascikulace budou změřeny a zaznamenány hodnoty srdeční frekvence, neinvazivního krevního tlaku a saturace kyslíkem.

Pacienti budou intubováni endotracheální trubicí s manžetou vhodné velikosti pod přímou laryngoskopií po úplné svalové relaxaci. Endotracheální trubice pak bude fixována ve vhodné délce lepicí páskou pod úhlem úst. Po 5 minutách tracheální intubace budou znovu zaznamenány předchozí hodnoty. Následné hodnoty budou zaznamenávány každých 5 minut po celou dobu chirurgického výkonu. Anestezie bude udržována 100% kyslíkem a sevofluranem (2-3 MAC). Atrakurium bromid 0,5 mg/kg bude podán po endotracheální intubaci. Respirační dechový objem bude upraven tak, aby byl CO2 na konci výdechu udržován na 35-40 mmHg. Všechny chirurgické zákroky bude provádět stejný chirurg.

Na konci procedury bude sevofluran vysazen; reziduální neuromuskulární blokátory budou farmakologicky zvráceny standardními reverzními dávkami neostigmin bromidu 0,05 mg/kg v atropin sulfátu 0,02 mg/kg. Pacienti pak budou ventilováni 100% kyslíkem, dokud nenabude plného vědomí a pacienti začnou plnit verbální příkazy. V tomto okamžiku budou endotracheální trubice odstraněny po jemném odsátí sekretu trubicí a orofaryngeální dutinou. Po požadované spontánní ventilaci budou pacienti převezeni na jednotku postanesteziologické péče (PACU).

V PACU bude pooperační péče standardizována pro všechny pacienty. Bolest související s chirurgickým zákrokem bude léčena paracetamolem 1 g intravenózně (perfalgan; Bristol-Myers Squibb, New York, USA) podávaným každých 8 hodin v obou skupinách. Zaznamená se celková požadovaná dávka analgetika během prvních 24 hodin. Po splnění propouštěcích kritérií budou pacienti propuštěni, aby je odvezla domů a pečovala o ně odpovědná dospělá osoba.

Výskyt a závažnost myalgie u všech pacientů bude stanovena 24 hodin po operaci anesteziologem, který nezná seskupení. Myalgie je definována jako „bolest bez chirurgického zásahu“ a je hodnocena na základě čtyřbodové stupnice takto: (0) žádná bolest svalů, (1) svalová ztuhlost omezená na jednu oblast těla, (2) bolest svalů nebo ztuhlost zaznamenaná spontánně pacientem, který potřebuje analgetika, a (3) zneschopňující generalizovaná, závažná svalová ztuhlost nebo bolest.

Úroveň pooperační sedace bude hodnocena Ramsayovým sedativním skóre, které se skládá z následujících šesti stupňů: (1) úzkostný a neklidný, (2) kooperativní, orientovaný a klidný, (3) reagující pouze na příkazy, (4) rychlá reakce na lehký glabelární poklep nebo hlasitý sluchový podnět, (5) pomalá reakce na lehký glabelární poklep nebo hlasitý sluchový podnět a (6) žádná odezva na lehký glabelární poklep.

Jakékoli komplikace jako pooperační nevolnost, zvracení, závratě, ospalost, vertigo, zmatenost budou zaznamenány a odpovídajícím způsobem řešeny. Nevolnost bude léčena 10 mg metoklopramidu intravenózně, zvracení bude léčeno 4 mg ondansetronu intravenózně.

Spokojenost pacientů: bude zaznamenáno a analyzováno hodnocení spokojenosti pacientů s celkovou předoperační péčí.

Statistická analýza:

Data budou provedena pomocí standardního softwarového balíku SPSS verze 21 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Data budou vyjádřena jako průměr ± SD, čísla (n) a medián (rozsah). Demografické údaje budou analyzovány Studentovým t-testem. Mužská a ženská data budou analyzována pomocí Chi kvadrát testu. Spotřeba analgezie a sedace ve skupinách bude analyzována pomocí Studentova t-testu. Incidence a závažnost fascikulace a POM budou analyzovány pomocí Fisherova exaktního testu. Pearsonova r korelace bude použita k testování korelace mezi fascikulacemi a pooperační myalgií. P-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.