Duloxetina para la mialgia posoperatoria inducida por succinilcolina

Elegibilidad y tipo de estudio: Este estudio prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, se realizará después de la aprobación del Comité de Ética Institucional y de obtener el consentimiento informado por escrito de los pacientes que se someten a cirugías microlaringoscópicas directas electivas bajo anestesia general.

Tamaño de la muestra: El cálculo del tamaño de la muestra se basa en el estudio piloto, donde se encuentra que la incidencia de MPO en casos ambulatorios es superior al 70 % y será interesante una intervención que pueda causar una reducción del 25 % en la incidencia de MPO. Con una potencia del 90% y error tipo I del 5%, se requerirán 32 pacientes en cada grupo (α=0,05 y β=90%), pero para evitar posibles pérdidas de muestras (abandonos) durante el estudio, el número de los pacientes en cada grupo se incrementarán a 35 para ser un total de 70 pacientes.

Pacientes: setenta pacientes se inscribirán en este estudio. Serán igualmente divididos en dos grupos. Grupo D (grupo duloxetina): 35 pacientes recibirán duloxetina (Cymbalta; Eli Lilly & Company, Indiana, EE. UU.) 30 mg por vía oral con sorbos de agua, 2 h antes de la inducción anestésica. Grupo C (grupo de control) 35 pacientes recibirán cápsulas de placebo de aspecto similar (cápsulas de almidón) por vía oral con sorbos de agua, 2 h antes de la inducción de la anestesia.

Técnica Anestésica y Toma de Datos: Los pacientes no serán premedicados. Los medicamentos del estudio serán administrados a los pacientes por otro anestesiólogo que desconozca la codificación de los sobres. No se administrarán inyecciones IM durante el período perioperatorio.

Dos días antes de la cirugía, los pacientes visitarán la consulta externa para una evaluación y explicación sobre el protocolo del estudio. Se realizarán investigaciones de laboratorio y se informará a los pacientes que pueden dejar de participar en el estudio en cualquier momento sin pérdida del servicio.

Dentro del quirófano se adjuntará monitorización estándar (electrocardiograma, presión arterial no invasiva, frecuencia cardiaca, saturación periférica de oxígeno) y se registrarán los valores preliminares. Se insertará una cánula intravenosa 18G en el dorso de la mano no dominante. La anestesia se inducirá con fentanilo 1 mcg/kg, propofol 1,5-2,0 mg/kg y succinilcolina 1,5 mg/kg.

La intensidad de las fasciculaciones será evaluada por un anestesiólogo cegado a la asignación del grupo del paciente en base a una escala de cuatro puntos: (0) Ausente, (1) Leve: fasciculaciones finas en los ojos, el cuello, la cara o los dedos sin movimiento de las extremidades, ( 2) Moderado: fasciculaciones que ocurren bilateralmente o movimiento obvio de las extremidades y (3) Grave: fasciculaciones sostenidas y generalizadas. Después del final de las fasciculaciones, se medirán y registrarán los valores de frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno.

Los pacientes serán intubados con un tubo endotraqueal con manguito de tamaño apropiado bajo laringoscopia directa después de la relajación muscular completa. Luego se fijará el tubo endotraqueal a la longitud adecuada, mediante cinta adhesiva en el ángulo de la boca. Después de 5 minutos de intubación traqueal, se registrarán nuevamente los valores anteriores. Los valores posteriores se registrarán cada 5 minutos durante todo el procedimiento quirúrgico. La anestesia se mantendrá con oxígeno al 100% y sevoflurano (2-3 MAC). Se administrará bromuro de atracurio 0,5 mg/kg después de la intubación endotraqueal. El volumen corriente respiratorio se ajustará para mantener el CO2 final en 35-40 mmHg. Todos los procedimientos quirúrgicos serán realizados por el mismo cirujano.

Al final del procedimiento, se suspenderá el sevoflurano; los agentes bloqueantes neuromusculares residuales se revertirán farmacológicamente con las dosis estándar de reversión de bromuro de neostigmina 0,05 mg/kg en sulfato de atropina 0,02 mg/kg. Luego, los pacientes serán ventilados con oxígeno al 100 % hasta que recuperen la conciencia y comiencen a seguir órdenes verbales. En ese momento, se retirarán los tubos endotraqueales después de una suave succión de las secreciones a través del tubo y la cavidad orofaríngea. Después de la ventilación espontánea deseada, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

En PACU, la atención posoperatoria se estandarizará para todos los pacientes. El dolor relacionado con la intervención quirúrgica se tratará con paracetamol 1 g por vía intravenosa (perfalgan; Bristol-Myers Squibb, Nueva York, EE. UU.) cada 8 h en ambos grupos. Se registrará la dosis total de requerimiento de analgésico en las primeras 24 horas. Después de cumplir con los criterios de alta, los pacientes serán dados de alta para ser llevados a casa y atendidos por un adulto responsable.

La incidencia y gravedad de la mialgia en todos los pacientes será determinada 24 horas después de la cirugía por un anestesiólogo que desconozca la agrupación. La mialgia se define como "un dolor sin interferencia quirúrgica" y se clasifica según una escala de cuatro puntos de la siguiente manera: (0) sin dolor muscular, (1) rigidez muscular limitada a un área del cuerpo, (2) dolor muscular o rigidez notada espontáneamente por un paciente que requiere analgésicos, y (3) rigidez o dolor muscular severo, generalizado e incapacitante.

El nivel de sedación posoperatoria se evaluará mediante la puntuación de sedación de Ramsay, que consta de los siguientes seis grados: (1) ansioso y agitado, (2) cooperativo, orientado y tranquilo, (3) respondiendo solo a órdenes, (4) respuesta enérgica a toque ligero en el glabelo o estímulo auditivo fuerte, (5) respuesta lenta al toque ligero en el glabelo o estímulo auditivo fuerte, y (6) ausencia de respuesta al toque ligero en el glabelo.

Cualquier complicación como náuseas posoperatorias, vómitos, mareos, somnolencia, vértigo, confusión se registrará y manejará en consecuencia. Las náuseas se tratarán con 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa, los vómitos se tratarán con 4 mg de ondansetrón por vía intravenosa.

Satisfacción de los pacientes: se registrará y analizará la evaluación de la satisfacción de los pacientes con la atención preoperatoria general.

Análisis estadístico:

Los datos se realizarán utilizando un paquete de software estándar SPSS versión 21 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.). Los datos se expresarán como media ± SD, números (n) y mediana (rango). Los datos demográficos se analizarán mediante la prueba t de Student. Los datos de machos y hembras se analizarán con la prueba Chi cuadrado. El consumo de analgesia y sedación en grupos se analizará mediante la prueba t de Student. La incidencia y severidad de la fasciculación y la MOP se analizarán mediante la prueba exacta de Fisher. Se utilizará la correlación r de Pearson para probar la correlación entre las fasciculaciones y la mialgia postoperatoria. Un valor de p de <0,05 se considerará estadísticamente significativo.