Intraoperační infuze nízké dávky ketaminu jako hlavní analgetikum u pacientů s popáleninami

Pacienti s popáleninami trpí několika druhy bolesti (v důsledku stimulace mechanoreceptorů, nociceptorů a chemickou stimulací) i dalšími poraněními. V této speciální skupině se k potlačení bolesti používá více látek. Vzhledem k různým mechanismům bolesti a up-regulaci mí receptorů by měly být hledány četné způsoby kontroly bolesti. Opioidy jsou u těchto pacientů základem léčby bolesti. Adjuvantní neopioidní látky jsou méně účinné, jsou-li použity samostatně. Tato činidla zahrnují nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), antagonisty a-2, lokální anestetika a ketamin. Regionální bloky lze použít v perioperačním období, pokud nejsou kontraindikace, ale katétry nelze ponechat na místě po delší dobu. Opioidy mají mnoho vedlejších účinků, jako je respirační deprese, nevolnost, zvracení, svědění, retence moči a hyperalgezie. Posledně uvedené je znepokojivé u každého pacienta s chronickými opioidy, včetně pacientů s popáleninami.

Ketamin je nekompetitivní antagonista N-methyl-D-aspartátu (NMDA), který se úspěšně používá na jednotkách intenzivní péče o popáleniny (BICU) k zajištění bolesti při převazech. Používá se také na BICU k doplnění analgetického účinku opioidů. Ketamin uplatňuje svůj klinický analgetický účinek hlavně antagonismem NMDA, ale také interaguje s jinými receptory, jako jsou AMPA monoaminergní, nikotinové, muskarinové a mu, delta a kappa opioidní receptory. Ve své interakci se sodíkovými kanály se podobá lokálním anestetikům. Infuze nízké dávky ketaminu (LDKI) byla používána jako pooperační analgetikum u různých skupin pacientů po různou dobu. Některé studie prokázaly určitý přínos používání intraoperačních nízkých dávek ketaminu při operacích bez popálenin, aby se snížila pooperační potřeba opiátů. Z literatury je málo známo, zda lze intraoperační infuzi nízké dávky ketaminu použít jako hlavní analgetikum u popálených pacientů obecně a u těžce popálených pacientů konkrétně.

Předchozí studie ukázaly, že ketamin zesiluje analgetické účinky nízké dávky fentanylu a v menší míře i nízké dávky morfinu stimulací fosforylované extracelulární signálem regulované kinázy 1/2 (ERK1/2). Prodlužuje také dobu trvání analgezie vyvolané opioidy, oddaluje toleranci vyvolanou opioidy a hraje roli v prevenci hyperalgezie vyvolané opioidy oddálením desenzibilizace a zlepšením resenzibilizace signalizace ERK 1/2. Z tohoto farmakologického hlediska je výhodný oproti jiným modalitám bolesti u hemodynamicky narušených pacientů s popáleninami.

Ketamin je široce používán na popáleninových JIP, ale infuze ketaminu v nízkých dávkách nezaujala tolik pozornosti při léčbě popálených pacientů na operačním sále (OR). Pacienti s popáleninami přicházejí na operační sál mnohokrát kvůli debridementu rány, transplantaci kůže nebo nesouvisejícím operacím. Použití inhalačních anestetik představuje u těchto hemodynamicky křehkých pacientů riziko hypotenze. Opioidy jsou stále hlavními činidly při léčbě takových pacientů na operačním sále a někdy jsou podávány ve velmi vysokých dávkách kvůli rezistenci a up-regulaci mu opioidních receptorů uvedených výše. Tyto dávky často nejsou příliš účinné při kontrole bolesti a v kombinaci se silnými inhalačními látkami mohou vést k hypotenzi.