Intraoperativ lavdose-ketamininfusjon som hovedanalgetikum hos brannskadepasienter

Forbrenningspasienter lider av flere typer smerte (på grunn av stimulering av mekanoreseptorer, nociseptorer og kjemisk stimulering) samt andre skader. Flere midler brukes for å kontrollere smerte i denne spesielle gruppen. På grunn av ulike smertemekanismer og oppreguleringen av mu-reseptorene, bør det søkes om mange smertekontrollerende modaliteter. Opioider er bærebjelken i behandling av smerte hos slike pasienter. Adjuvante ikke-opioide midler er mindre effektive hvis de brukes alene. Disse midlene inkluderer ikke-steroide, antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), α-2-antagonister, lokalbedøvelse og ketamin. Regionale blokker kan brukes i den perioperative perioden dersom det ikke er kontraindikasjoner, men katetre kan ikke ligge på plass over lengre tid. Opioider har mange bivirkninger som respirasjonsdepresjon, kvalme, oppkast, kløe, urinretensjon og hyperalgesi. Det siste er bekymringsfullt for enhver pasient på kroniske opioider, inkludert pasienter med brannskader.

Ketamin er en ikke-konkurrerende N-metyl-D-aspartat (NMDA)-antagonist som har blitt brukt med hell på intensivavdelinger for brannskader (BICU) for å gi smerter ved bandasjeskift. Det har også vært i bruk i BICUer for å supplere den smertestillende effekten av opioider. Ketamin utøver sin kliniske smertestillende effekt hovedsakelig ved NMDA-antagonisme, men det samhandler også med andre reseptorer som AMPA monoaminerge, nikotiniske, muskarine og mu, delta og kappa opioidreseptorer. Det ligner lokalbedøvelse i sin interaksjon med natriumkanaler. Lavdose ketamininfusjon (LDKI) har blitt brukt som et postoperativt analgetikum i forskjellige pasientgrupper i ulik tid. Noen studier har vist noen fordeler ved å bruke intraoperativ lavdose ketamin i ikke-forbrenningskirurgi for å redusere postoperativt opiatbehov. Lite er kjent fra litteraturen om en intraoperativ lavdose-ketamininfusjon kan brukes som hovedanalgetikum hos brannskadepasienter generelt, og spesielt hos alvorlig forbrente pasienter.

Tidligere studier har vist at ketamin potenserer de smertestillende effektene av lavdose fentanyl og i mindre grad lavdose morfin ved stimulering av fosforylert ekstracellulær signalregulert kinase 1/2 (ERK1/2). Det øker også varigheten av opioidindusert analgesi, forsinker opioidindusert toleranse og spiller en rolle i å forhindre opioidindusert hyperalgesi ved å forsinke desensibilisering og ved å forbedre resensibilisering av ERK 1/2-signalering. Fra dette farmakologiske synspunktet er det fordelaktig fremfor andre smertemodaliteter hos pasienter med hemodynamisk kompromitterte brannskader.

Ketamin brukes i stor utstrekning på intensivavdelinger for brannskader, men lavdose-infusjonen av ketamin fanget ikke så mye oppmerksomhet ved behandling av brannskadepasienter på operasjonsstuen. Forbrenningspasienter kommer til operasjonsstuen flere ganger for debridering av sår, hudtransplantasjon eller ikke-relaterte operasjoner. Bruk av inhalasjonsanestetika utgjør en risiko for hypotensjon hos disse hemodynamisk skjøre pasientene. Opioider er fortsatt hovedmidlene ved behandling av slike pasienter i operasjonsstuen, og de gis noen ganger i svært høye doser, på grunn av motstanden og oppreguleringen av mu-opioidreseptorene nevnt ovenfor. Disse dosene er ofte ikke veldig effektive for å kontrollere smerte og kan føre til hypotensjon hvis de kombineres med potente inhalasjonsmidler.