Perfusion peropératoire de kétamine à faible dose comme analgésique principal chez les patients brûlés

Les patients brûlés souffrent de plusieurs types de douleur (dues à la stimulation des mécanorécepteurs, des nocicepteurs et de la stimulation chimique) ainsi que d'autres blessures. Plusieurs agents sont utilisés pour contrôler la douleur dans ce groupe spécial. En raison des différents mécanismes de la douleur et de la régulation à la hausse des récepteurs mu, de nombreuses modalités de contrôle de la douleur doivent être recherchées. Les opioïdes sont le pilier du traitement de la douleur chez ces patients. Les agents adjuvants non opioïdes sont moins efficaces s'ils sont utilisés seuls. Ces agents comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antagonistes α-2, les anesthésiques locaux et la kétamine. Les blocs régionaux peuvent être utilisés dans la période périopératoire s'il n'y a pas de contre-indications, mais les cathéters ne peuvent pas être laissés en place pendant une période prolongée. Les opioïdes ont de nombreux effets secondaires tels que dépression respiratoire, nausées, vomissements, démangeaisons, rétention urinaire et hyperalgésie. Ce dernier est préoccupant chez tout patient sous opioïdes chroniques, y compris les patients brûlés.

La kétamine est un antagoniste non compétitif du N-méthyl-D-aspartate (NMDA) qui a été utilisé avec succès dans les unités de soins intensifs pour brûlés (UBIC) pour soulager la douleur lors des changements de pansement. Il a également été utilisé dans les BICU pour compléter l'effet analgésique des opioïdes. La kétamine exerce son effet analgésique clinique principalement par antagonisme NMDA, mais elle interagit également avec d'autres récepteurs tels que les récepteurs AMPA monoaminergiques, nicotiniques, muscariniques et mu, delta et kappa opioïdes. Il ressemble aux anesthésiques locaux dans son interaction avec les canaux sodiques. La perfusion de kétamine à faible dose (LDKI) a été utilisée comme analgésique postopératoire chez différents groupes de patients pendant différentes durées. Certaines études ont montré certains avantages à utiliser de la kétamine à faible dose peropératoire dans la chirurgie sans brûlure afin de réduire les besoins postopératoires en opiacés. On sait peu, d'après la littérature, si une perfusion peropératoire de kétamine à faible dose peut être utilisée comme analgésique principal chez les patients brûlés en général, et chez les patients gravement brûlés en particulier.

Des études antérieures ont montré que la kétamine potentialise les effets analgésiques du fentanyl à faible dose et, dans une moindre mesure, de la morphine à faible dose par stimulation de la kinase régulée par le signal extracellulaire phosphorylée 1/2 (ERK1/2). Il augmente également la durée de l'analgésie induite par les opioïdes, retarde la tolérance induite par les opioïdes et joue un rôle dans la prévention de l'hyperalgésie induite par les opioïdes en retardant la désensibilisation et en améliorant la resensibilisation de la signalisation ERK 1/2. De ce point de vue pharmacologique, il est avantageux par rapport aux autres modalités de la douleur chez les patients brûlés hémodynamiquement compromis.

La kétamine est largement utilisée dans les unités de soins intensifs pour brûlés, mais la perfusion à faible dose de kétamine n'a pas capté autant d'attention dans le traitement des patients brûlés en salle d'opération (OR). Les patients brûlés viennent souvent au bloc opératoire pour un débridement de plaie, une greffe de peau ou des interventions chirurgicales non liées. L'utilisation d'anesthésiques par inhalation présente un risque d'hypotension chez ces patients fragiles sur le plan hémodynamique. Les opioïdes sont toujours les principaux agents de traitement de ces patients en salle d'opération et ils sont parfois administrés à des doses très élevées, en raison de la résistance et de la régulation positive des récepteurs opioïdes mu mentionnés ci-dessus. Ces doses ne sont souvent pas très efficaces pour contrôler la douleur et peuvent entraîner une hypotension si elles sont associées à de puissants agents inhalés.