Śródoperacyjny wlew małej dawki ketaminy jako główny środek przeciwbólowy u pacjentów z oparzeniami

Pacjenci oparzeni cierpią z powodu kilku rodzajów bólu (w wyniku stymulacji mechanoreceptorów, nocyceptorów i stymulacji chemicznej), a także innych urazów. W tej szczególnej grupie stosuje się wiele środków do kontrolowania bólu. Ze względu na różne mechanizmy bólu i regulację w górę receptorów mu, należy poszukiwać wielu sposobów kontrolowania bólu. Opioidy są podstawą leczenia bólu u takich pacjentów. Adiuwantowe środki nieopioidowe są mniej skuteczne, jeśli są stosowane samodzielnie. Do środków tych należą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), antagoniści alfa-2, środki miejscowo znieczulające i ketamina. Blokady regionalne można stosować w okresie okołooperacyjnym, jeśli nie ma przeciwwskazań, ale cewników nie można pozostawiać na miejscu przez dłuższy czas. Opioidy mają wiele skutków ubocznych, takich jak depresja oddechowa, nudności, wymioty, swędzenie, zatrzymanie moczu i przeczulica bólowa. To ostatnie budzi niepokój u każdego pacjenta przyjmującego przewlekle opioidy, w tym u pacjentów z oparzeniami.

Ketamina jest niekonkurencyjnym antagonistą N-metylo-D-asparaginianu (NMDA), który jest z powodzeniem stosowany na oddziałach intensywnej terapii oparzeń (BICU) w celu uśmierzania bólu przy zmianie opatrunku. Stosowano go również na OIOM-ach w celu uzupełnienia przeciwbólowego działania opioidów. Ketamina wywiera swoje kliniczne działanie przeciwbólowe głównie poprzez antagonizm NMDA, ale oddziałuje również z innymi receptorami, takimi jak receptory monoaminergiczne AMPA, nikotynowe, muskarynowe oraz mu, delta i kappa. Przypomina miejscowe środki znieczulające w interakcji z kanałami sodowymi. Niskodawkowy wlew ketaminy (LDKI) był stosowany jako pooperacyjny środek przeciwbólowy w różnych grupach pacjentów przez różny czas. Niektóre badania wykazały pewne korzyści ze stosowania śródoperacyjnej małej dawki ketaminy w chirurgii bez oparzeń w celu zmniejszenia pooperacyjnego zapotrzebowania na opiaty. Z piśmiennictwa niewiele wiadomo, czy śródoperacyjny wlew małej dawki ketaminy może być stosowany jako główny środek przeciwbólowy u pacjentów z oparzeniami, aw szczególności u pacjentów z ciężkimi oparzeniami.

Wcześniejsze badania wykazały, że ketamina nasila działanie przeciwbólowe małych dawek fentanylu i, w mniejszym stopniu, małych dawek morfiny poprzez stymulację fosforylowanej zewnątrzkomórkowej kinazy regulowanej sygnałem 1/2 (ERK1/2). Wydłuża również czas trwania analgezji wywołanej opioidami, opóźnia tolerancję wywołaną opioidami i odgrywa rolę w zapobieganiu hiperalgezji wywołanej opioidami poprzez opóźnianie odczulania i poprawę resensytyzacji sygnalizacji ERK 1/2. Z tego farmakologicznego punktu widzenia jest to korzystne w porównaniu z innymi metodami leczenia bólu u pacjentów z oparzeniami z upośledzeniem hemodynamicznym.

Ketamina jest szeroko stosowana na oddziałach intensywnej terapii oparzeń, ale wlewy małych dawek ketaminy nie wzbudziły tak dużego zainteresowania w leczeniu pacjentów z oparzeniami na sali operacyjnej (OR). Pacjenci z oparzeniami przychodzą na salę operacyjną wiele razy w celu oczyszczenia rany, przeszczepu skóry lub niezwiązanych operacji. Stosowanie anestetyków wziewnych stwarza ryzyko niedociśnienia tętniczego u tych wrażliwych hemodynamicznie pacjentów. Opioidy są nadal głównymi środkami stosowanymi w leczeniu takich pacjentów na sali operacyjnej i czasami podaje się je w bardzo dużych dawkach, ze względu na oporność i regulację w górę wspomnianych powyżej receptorów opioidowych mu. Dawki te często nie są zbyt skuteczne w kontrolowaniu bólu i mogą prowadzić do niedociśnienia w połączeniu z silnymi środkami do inhalacji.