Интраоперационная инфузия низких доз кетамина как основной анальгетик у ожоговых больных

Ожоговые больные страдают от нескольких типов боли (из-за стимуляции механорецепторов, ноцицепторов и химической стимуляции), а также от других травм. Для контроля боли в этой специальной группе используются несколько агентов. Из-за различных механизмов боли и положительной регуляции мю-рецепторов следует искать многочисленные способы контроля боли. Опиоиды являются основным средством лечения боли у таких пациентов. Адъювантные неопиоидные агенты менее эффективны, если используются отдельно. Эти агенты включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антагонисты α-2, местные анестетики и кетамин. Регионарные блокады можно использовать в периоперационном периоде, если нет противопоказаний, но нельзя оставлять катетеры на длительное время. Опиоиды имеют много побочных эффектов, таких как угнетение дыхания, тошнота, рвота, зуд, задержка мочи и гипералгезия. Последнее вызывает беспокойство у любого пациента, постоянно принимающего опиоиды, включая пациентов с ожогами.

Кетамин является неконкурентным антагонистом N-метил-D-аспартата (NMDA), который успешно используется в отделениях интенсивной терапии ожогов (BICU) для обезболивания при смене повязок. Он также использовался в BICU для дополнения обезболивающего эффекта опиоидов. Кетамин проявляет свой клинический обезболивающий эффект в основном за счет антагонизма к NMDA, но он также взаимодействует с другими рецепторами, такими как моноаминергические АМРА, никотиновые, мускариновые, а также мю-, дельта- и каппа-опиоидные рецепторы. По своему взаимодействию с натриевыми каналами он напоминает местные анестетики. Инфузия низких доз кетамина (LDKI) использовалась в качестве послеоперационного анальгетика у разных групп пациентов в течение разного времени. Некоторые исследования показали некоторую пользу от использования интраоперационных низких доз кетамина в неожоговой хирургии для снижения послеоперационной потребности в опиатах. Из литературы мало известно, можно ли использовать интраоперационную инфузию низких доз кетамина в качестве основного анальгетика у пациентов с ожогами в целом и у пациентов с тяжелыми ожогами в частности.

Предыдущие исследования показали, что кетамин усиливает обезболивающее действие низких доз фентанила и, в меньшей степени, низких доз морфина за счет стимуляции фосфорилированной киназы 1/2, регулируемой внеклеточным сигналом (ERK1/2). Он также увеличивает продолжительность опиоид-индуцированной анальгезии, задерживает опиоид-индуцированную толерантность и играет роль в предотвращении опиоид-индуцированной гипералгезии, задерживая десенсибилизацию и улучшая ресенсибилизацию передачи сигналов ERK 1/2. С этой фармакологической точки зрения он имеет преимущество перед другими методами обезболивания у пациентов с ожогами с гемодинамическими нарушениями.

Кетамин широко используется в ожоговых отделениях интенсивной терапии, но инфузия низких доз кетамина не привлекла столько внимания при лечении ожоговых пациентов в операционной (ИЛИ). Пациенты с ожогами неоднократно обращаются в операционную для обработки раны, пересадки кожи или других операций. Использование ингаляционных анестетиков создает риск гипотензии у этих гемодинамически нестабильных пациентов. Опиоиды по-прежнему являются основными средствами для лечения таких пациентов в операционной, и их иногда назначают в очень высоких дозах из-за резистентности и повышающей регуляции мю-опиоидных рецепторов, упомянутых выше. Эти дозы часто не очень эффективны для контроля боли и могут привести к гипотензии в сочетании с сильнодействующими ингаляционными агентами.