Infusione intraoperatoria di ketamina a basso dosaggio come principale analgesico nei pazienti ustionati

I pazienti ustionati soffrono di diversi tipi di dolore (a causa della stimolazione dei meccanocettori, dei nocicettori e della stimolazione chimica) così come di altre lesioni. Più agenti vengono utilizzati per controllare il dolore in questo gruppo speciale. A causa dei diversi meccanismi del dolore e della sovraregolazione dei recettori mu, dovrebbero essere ricercate numerose modalità di controllo del dolore. Gli oppioidi sono il cardine nel trattamento del dolore in tali pazienti. Gli agenti adiuvanti non oppioidi sono meno efficaci se usati da soli. Questi agenti includono farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), α-2 antagonisti, anestetici locali e ketamina. I blocchi regionali possono essere utilizzati nel periodo perioperatorio se non ci sono controindicazioni, ma i cateteri non possono essere lasciati in sede per un lungo periodo di tempo. Gli oppioidi hanno molti effetti collaterali come depressione respiratoria, nausea, vomito, prurito, ritenzione urinaria e iperalgesia. Quest'ultimo è preoccupante in qualsiasi paziente che assume oppioidi cronici, compresi i pazienti ustionati.

La ketamina è un antagonista N-metil-D-aspartato (NMDA) non competitivo che è stato utilizzato con successo nelle unità di terapia intensiva per ustioni (BICU) per fornire dolore durante i cambi di medicazione. È stato anche utilizzato nelle BICU per integrare l'effetto analgesico degli oppioidi. La ketamina esercita il suo effetto analgesico clinico principalmente mediante antagonismo NMDA, ma interagisce anche con altri recettori come i recettori oppioidi AMPA monoaminergici, nicotinici, muscarinici e mu, delta e kappa. Assomiglia agli anestetici locali nella sua interazione con i canali del sodio. L'infusione di ketamina a basso dosaggio (LDKI) è stata utilizzata come analgesico postoperatorio in diversi gruppi di pazienti per vari periodi di tempo. Alcuni studi hanno mostrato alcuni benefici nell'utilizzo intraoperatorio di ketamina a basso dosaggio in interventi chirurgici senza ustioni al fine di ridurre il fabbisogno postoperatorio di oppiacei. Poco è noto, dalla letteratura, se un'infusione intraoperatoria di ketamina a basso dosaggio possa essere utilizzata come analgesico principale nei pazienti ustionati in generale e nei pazienti gravemente ustionati in particolare.

Precedenti studi hanno dimostrato che la ketamina potenzia gli effetti analgesici del fentanil a basso dosaggio e, in misura minore, della morfina a basso dosaggio mediante la stimolazione della chinasi 1/2 regolata dal segnale extracellulare fosforilata (ERK1/2). Aumenta anche la durata dell'analgesia indotta da oppioidi, ritarda la tolleranza indotta da oppioidi e svolge un ruolo nella prevenzione dell'iperalgesia indotta da oppioidi ritardando la desensibilizzazione e migliorando la risensibilizzazione della segnalazione ERK 1/2. Da questo punto di vista farmacologico, è vantaggioso rispetto ad altre modalità del dolore nei pazienti ustionati emodinamicamente compromessi.

La ketamina viene ampiamente utilizzata nelle unità di terapia intensiva ustionata, ma l'infusione a basso dosaggio di ketamina non ha attirato la stessa attenzione nel trattamento dei pazienti ustionati in sala operatoria (OR). I pazienti ustionati vengono in sala operatoria numerose volte per il debridement della ferita, l'innesto cutaneo o interventi chirurgici non correlati. L'uso di anestetici per inalazione pone il rischio di ipotensione in questi pazienti emodinamicamente fragili. Gli oppioidi sono ancora gli agenti principali nel trattamento di tali pazienti in sala operatoria e talvolta vengono somministrati a dosi molto elevate, a causa della resistenza e della sovraregolazione dei recettori mu per gli oppioidi sopra menzionati. Queste dosi spesso non sono molto efficaci nel controllare il dolore e possono portare a ipotensione se combinate con potenti agenti inalatori.