Intraoperativ lågdos ketamininfusion som det huvudsakliga analgetikumet hos brännskadapatienter

Brännskadapatienter lider av flera typer av smärta (på grund av stimulering av mekanoreceptorer, nociceptorer och kemisk stimulering) samt andra skador. Flera medel används för att kontrollera smärta i denna speciella grupp. På grund av olika smärtmekanismer och uppregleringen av mu-receptorerna bör många smärtkontrollerande metoder eftersträvas. Opioider är grundpelaren vid behandling av smärta hos sådana patienter. Adjuvanta icke-opioida medel är mindre effektiva om de används ensamma. Dessa medel inkluderar icke-steroida, antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), α-2-antagonister, lokalanestetika och ketamin. Regionala block kan användas i den perioperativa perioden om det inte finns några kontraindikationer, men katetrar kan inte lämnas på plats under en längre tid. Opioider har många biverkningar som andningsdepression, illamående, kräkningar, klåda, urinretention och hyperalgesi. Det senare är oroande för alla patienter som behandlas med kroniska opioider, inklusive patienter med brännskador.

Ketamin är en icke-kompetitiv N-metyl-D-aspartat (NMDA)-antagonist som framgångsrikt har använts på brännskada intensivvårdsavdelningar (BICU) för att ge smärta vid förbandsbyten. Det har också använts i BICUs för att komplettera den smärtstillande effekten av opioider. Ketamin utövar sin kliniska analgetiska effekt huvudsakligen genom NMDA-antagonism, men det interagerar också med andra receptorer såsom AMPA monoaminerga, nikotiniska, muskarina och mu, delta och kappa opioidreceptorer. Det liknar lokalanestetika i sin interaktion med natriumkanaler. Lågdos ketamininfusion (LDKI) har använts som ett postoperativt analgetikum i olika patientgrupper under olika tidsperioder. Vissa studier har visat en viss fördel med att använda intraoperativ lågdos ketamin vid icke-brännkirurgi för att minska postoperativa opiatbehov. Lite är känt från litteraturen om en intraoperativ lågdos ketamininfusion kan användas som det huvudsakliga analgetikumet hos brännskadapatienter i allmänhet och hos allvarligt brännskadade patienter i synnerhet.

Tidigare studier har visat att ketamin potentierar de smärtstillande effekterna av lågdos fentanyl och, i mindre grad, lågdos morfin genom stimulering av fosforylerat extracellulärt signalreglerat kinas 1/2 (ERK1/2). Det ökar också varaktigheten av opioid-inducerad analgesi, fördröjer opioid-inducerad tolerans och spelar en roll för att förhindra opioid-inducerad hyperalgesi genom att fördröja desensibilisering och genom att förbättra resensibilisering av ERK 1/2-signalering. Ur denna farmakologiska synpunkt är det fördelaktigt framför andra smärtmodaliteter hos patienter med hemodynamiskt kompromitterade brännskador.

Ketamin används i stor utsträckning på intensivvårdsavdelningar för brännskador, men lågdosinfusionen av ketamin fångade inte lika mycket uppmärksamhet vid behandling av brännskadapatienter i operationssalen. Brännskadapatienter kommer till akutmottagningen flera gånger för sårdebridering, hudtransplantation eller icke-relaterade operationer. Användning av inhalationsanestetika innebär risk för hypotoni hos dessa hemodynamiskt ömtåliga patienter. Opioider är fortfarande huvudmedlen vid behandling av sådana patienter på operationsavdelningen och de ges ibland i mycket höga doser, på grund av motståndet och uppregleringen av mu-opioidreceptorerna som nämnts ovan. Dessa doser är ofta inte särskilt effektiva för att kontrollera smärta och kan leda till hypotoni om de kombineras med potenta inhalationsmedel.