Intraoperatieve lage dosis ketamine-infusie als de belangrijkste pijnstiller bij patiënten met brandwonden

Patiënten met brandwonden lijden aan verschillende soorten pijn (door stimulatie van mechanoreceptoren, nociceptoren en chemische stimulatie) en aan andere verwondingen. Bij deze speciale groep worden meerdere middelen gebruikt om de pijn onder controle te houden. Vanwege verschillende pijnmechanismen en de opwaartse regulatie van de mu-receptoren, moeten talrijke pijnbestrijdende modaliteiten worden gezocht. Opioïden zijn de steunpilaar bij de behandeling van pijn bij dergelijke patiënten. Adjuvante niet-opioïde middelen zijn minder effectief als ze alleen worden gebruikt. Deze middelen omvatten niet-steroïde, ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID's), α-2-antagonisten, lokale anesthetica en ketamine. Regionale blokkades kunnen in de peri-operatieve periode worden gebruikt als er geen contra-indicaties zijn, maar katheters niet voor langere tijd kunnen blijven zitten. Opioïden hebben veel bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, misselijkheid, braken, jeuk, urineretentie en hyperalgesie. Dit laatste is een punt van zorg bij elke patiënt die chronische opioïden gebruikt, inclusief patiënten met brandwonden.

Ketamine is een niet-competitieve N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-antagonist die met succes is gebruikt in brandwondenafdelingen (BICU's) om pijn te geven bij verbandwisselingen. Het wordt ook gebruikt in BICU's om het analgetische effect van opioïden aan te vullen. Ketamine oefent zijn klinisch analgetisch effect voornamelijk uit door NMDA-antagonisme, maar het interageert ook met andere receptoren zoals AMPA-monoaminerge, nicotine-, muscarine- en mu-, delta- en kappa-opioïdereceptoren. Het lijkt op lokale anesthetica in zijn interactie met natriumkanalen. Lage dosis ketamine-infusie (LDKI) is gebruikt als een postoperatieve pijnstiller bij verschillende patiëntengroepen gedurende verschillende tijdsperioden. Sommige onderzoeken hebben enig voordeel aangetoond van het gebruik van intraoperatieve lage dosis ketamine bij niet-brandwondenchirurgie om de postoperatieve opiaatbehoefte te verminderen. Uit de literatuur is weinig bekend of een intraoperatieve infusie van een lage dosis ketamine kan worden gebruikt als de belangrijkste pijnstiller bij patiënten met brandwonden in het algemeen en bij patiënten met ernstige brandwonden in het bijzonder.

Eerdere studies hebben aangetoond dat ketamine de analgetische effecten van een lage dosis fentanyl en, in mindere mate, een lage dosis morfine versterkt door stimulatie van gefosforyleerd extracellulair signaalgereguleerd kinase 1/2 (ERK1/2). Het verlengt ook de duur van opioïde-geïnduceerde analgesie, vertraagt ​​​​opioïde-geïnduceerde tolerantie en speelt een rol bij het voorkomen van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie door desensibilisatie te vertragen en door de resensibilisatie van ERK 1/2-signalering te verbeteren. Vanuit dit farmacologische standpunt is het voordelig ten opzichte van andere pijnmodaliteiten bij hemodynamisch gecompromitteerde brandwondenpatiënten.

Ketamine wordt op grote schaal gebruikt op IC's met brandwonden, maar de lage dosis infusie van ketamine trok niet zoveel aandacht bij de behandeling van patiënten met brandwonden in de operatiekamer (OK). Brandwondenpatiënten komen meerdere keren naar de OK voor wonddebridement, huidtransplantatie of niet-gerelateerde operaties. Het gebruik van inhalatie-anesthetica brengt het risico van hypotensie met zich mee bij deze hemodynamisch kwetsbare patiënten. Opioïden zijn nog steeds de belangrijkste middelen bij de behandeling van dergelijke patiënten in de OK en ze worden soms in zeer hoge doses gegeven vanwege de resistentie en opwaartse regulatie van de bovengenoemde mu-opioïdereceptoren. Deze doses zijn vaak niet erg effectief bij het beheersen van pijn en kunnen leiden tot hypotensie in combinatie met krachtige inhalatiemiddelen.